医保自费协议书范本.docxVIP

医保自费协议书范本

一、协议概述

本协议书旨在明确甲方（医疗机构）与乙方（参保人员）之间的医疗保险自费项目合作关系，确保双方在自费医疗服务过程中权益的合法、合理、有序进行。本协议书遵循国家有关医疗保险政策法规，遵循平等、自愿、诚实信用的原则。

二、协议双方基本信息

1.甲方（医疗机构）：

名称：____________________

地址：____________________

法定代表人：____________________

联系电话：____________________

2.乙方（参保人员）：

姓名：____________________

身份证号码：____________________

联系方式：____________________

三、协议内容

1.自费项目范围

甲方根据乙方病情需要，在确保乙方基本医疗需求的前提下，为乙方提供以下自费医疗服务项目：

（1）超出基本医疗保险支付范围的诊疗项目；

（2）经医保部门批准的特殊诊疗项目；

（3）乙方自愿选择的高档医疗服务项目；

（4）乙方因个人原因要求变更治疗方案所增加的自费项目。

2.服务流程

（1）乙方在甲方就诊时，需向医护人员说明自身病情及需要的服务项目，由医护人员根据病情评估，确定是否需要自费项目。

（2）医护人员将自费项目及费用明细告知乙方，并由乙方确认。

（3）乙方同意自费项目后，甲方将自费项目及费用明细录入医院信息系统。

（4）乙方支付自费项目费用后，甲方为乙方提供相应的医疗服务。

3.费用结算

（1）乙方在支付自费项目费用时，应按照甲方规定的收费标准执行。

（2）甲方将自费项目费用单独列出，方便乙方核对。

（3）甲方在提供服务后，将自费项目费用结算单据交付乙方。

4.保密条款

甲方承诺对乙方的个人隐私信息予以严格保密，未经乙方同意，不得向任何第三方泄露。

5.争议解决

（1）在协议履行过程中，如发生争议，双方应友好协商解决。

（2）协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。

6.协议生效及终止

（1）本协议自双方签字盖章之日起生效。

（2）协议有效期为____年，自协议生效之日起计算。

（3）协议期满后，如双方无异议，可续签本协议。

（4）任何一方要求终止协议，应提前____天书面通知对方。

四、其他约定

1.甲方应按照国家规定，合理制定自费项目收费标准，并向乙方明示。

2.甲方应保证自费项目的质量，确保乙方获得满意的服务。

3.乙方应按照甲方要求，如实提供个人病情信息，并配合甲方进行相关检查和治疗。

4.乙方在享受自费服务过程中，如出现任何意外情况，甲方应积极采取救治措施，并按照国家相关法律法规处理。

5.本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。

五、附则

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议自双方签字盖章之日起生效，未尽事宜，按国家相关法律法规执行。

甲方（医疗机构）：____________________

乙方（参保人员）：____________________

签订日期：____________________

附件：

1.自费项目及费用明细表

2.医疗保险政策法规相关文件

六、协议履行中的权利与义务

1.甲方权利与义务

（1）甲方有权根据乙方的病情需求，合理推荐自费医疗服务项目。

（2）甲方有义务向乙方提供详细的自费项目信息，包括项目内容、收费标准、服务流程等。

（3）甲方有义务确保自费医疗服务的质量，保障乙方的合法权益。

（4）甲方有义务遵守国家医疗保险政策法规，规范自费医疗服务行为。

2.乙方权利与义务

（1）乙方有权了解自费项目的相关信息，包括项目内容、收费标准、服务流程等。

（2）乙方有权选择是否接受自费医疗服务项目。

（3）乙方有义务按照甲方的规定支付自费项目费用。

（4）乙方有义务配合甲方完成自费医疗服务的相关手续。

七、违约责任

1.若甲方未按照国家规定合理制定自费项目收费标准，或未向乙方提供详细的自费项目信息，乙方有权要求甲方进行改正。

2.若甲方未保证自费医疗服务的质量，导致乙方权益受损，甲方应承担相应的法律责任。

3.若乙方未按照规定支付自费项目费用，甲方有权拒绝为其提供服务。

4.若乙方在享受自费医疗服务过程中，违反国家医疗保险政策法规，甲方有权终止协议，并追究其法律责任。

八、协议变更与解除

1.协议双方在协议有效期内，如需变更协议内容，应书面协商一致，并签订补充协议。

2.协议双方在协议有效期内，如需解除协议，应书面通知对方，并协商处理相关事宜。

3.协议解除后，双方应按照约定履行各自的权利和义务。

九、不可抗力

1.如遇自然灾害、战争等不可抗力因素导致协议无法履行，双方互不承担违约责任。

2.不可抗力事