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医疗纠纷协议书书范本

一、协议书概述

医疗纠纷协议书是医疗机构与患者或其家属之间就医疗过程中发生的纠纷所达成的书面协议。该协议书旨在明确双方的权利义务，规范医疗行为，维护医患双方的合法权益，促进医疗和谐稳定。以下是对医疗纠纷协议书内容的详细阐述。

二、协议书主要内容

1.纠纷事实

（1）纠纷发生的时间、地点、涉及的患者姓名、性别、年龄、病情等基本信息；

（2）纠纷发生的具体经过，包括诊疗过程、诊断结果、治疗方案、医疗行为等；

（3）患者或家属提出的要求及理由。

2.协议双方

（1）医疗机构名称、法定代表人姓名、职务；

（2）患者姓名、性别、年龄、住址；

（3）患者家属姓名、性别、年龄、住址。

3.协议内容

（1）纠纷处理方式：包括协商、调解、诉讼等；

（2）医疗费用承担：明确医疗费用的支付方式、金额及支付期限；

（3）医疗责任认定：根据医疗纠纷的事实和法律规定，明确医疗机构的医疗责任；

（4）赔偿方式：根据医疗责任认定，确定赔偿金额及支付方式；

（5）争议解决：如双方对协议内容有异议，可通过协商、调解或诉讼等方式解决。

4.协议生效及期限

（1）协议自双方签字盖章之日起生效；

（2）协议有效期为：____年，自协议生效之日起计算。

三、协议书签订及履行

1.签订程序

（1）医疗机构与患者或家属进行充分沟通，了解双方诉求；

（2）双方就纠纷处理、费用承担、责任认定、赔偿方式等达成一致意见；

（3）双方共同签订医疗纠纷协议书，并签字盖章。

2.协议履行

（1）医疗机构应按照协议内容履行医疗责任，保障患者合法权益；

（2）患者或家属应按照协议内容支付医疗费用，不得无故拖延；

（3）如一方违反协议内容，另一方有权要求履行或追究其法律责任。

四、协议书附件

1.病历资料；

2.医疗费用清单；

3.纠纷相关证据；

4.其他双方认为必要的材料。

五、协议书保管

1.协议书一式两份，双方各执一份；

2.协议书归医疗机构和患者或家属各自妥善保管；

3.如一方遗失协议书，另一方应予以协助，共同维护协议效力。

六、协议书变更与解除

1.协议变更

（1）在协议有效期内，如因特殊原因需要变更协议内容，双方应协商一致；

（2）协议变更后，双方应重新签订变更后的协议书，并签字盖章；

（3）变更后的协议书与原协议书具有同等法律效力。

2.协议解除

（1）如一方违约，另一方有权解除协议；

（2）协议解除后，双方应按照原协议约定处理未了事项；

（3）协议解除后，双方应将协议书及相关材料妥善保管。

七、协议书争议解决

1.协议争议解决方式

（1）协商：双方在协议履行过程中出现争议，应首先通过协商解决；

（2）调解：如协商不成，可申请第三方进行调解；

（3）诉讼：如调解不成，双方可依法向人民法院提起诉讼。

2.争议解决期限

（1）自争议发生之日起，双方应在____日内通过协商或调解解决争议；

（2）如未在规定期限内解决争议，可依法向人民法院提起诉讼。

八、协议书其他条款

1.法律适用

本协议适用中华人民共和国法律。

2.地域管辖

如双方因本协议产生争议，应向争议发生地人民法院提起诉讼。

3.协议书份数

本协议一式____份，双方各执____份。

4.协议书生效

本协议经双方签字盖章后生效。

九、协议书签署

1.医疗机构代表签字：

（签名）

2.患者或家属代表签字：

（签名）

3.日期：

____年____月____日

十、协议书附件清单

1.病历资料

2.医疗费用清单

3.纠纷相关证据

4.其他双方认为必要的材料

【注】：以上协议书范本仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整。在签订协议书前，请务必咨询专业法律人士，确保协议内容合法、有效。

十一、协议书的生效与备案

1.生效条件

本协议自双方签字盖章之日起生效，除非法律另有规定或协议另有约定。

2.备案要求

（1）协议书生效后，双方应将协议书提交至当地卫生健康行政部门备案；

（2）备案时，需提供协议书原件及双方有效身份证件；

（3）备案手续完成后，卫生健康行政部门将出具备案证明。

十二、协议书的终止

1.终止条件

（1）协议约定的期限届满；

（2）双方协商一致解除协议；

（3）因不可抗力导致协议无法履行；

（4）法律规定或协议约定的其他终止条件。

2.终止程序

（1）协议终止前，双方应就终止事宜进行协商；

（2）协商一致后，双方应签订终止协议；

（3）终止协议签订后，双方应将终止协议提交至卫生健康行政部门备案。

十三、协议书的解除

1.解除条件

（1）一方违约，另一方有权解除协议；

（2）因不可抗力导致协议无法履行；

（3）法律规定或协议约定的其他解除条件。

2.解除程序

（1）一方提出解除协议的书面通知；

（2）另一方收到通知后，应在____日内