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医疗美容修复协议书范本

一、协议概述

本协议书旨在明确医疗美容修复手术过程中，医患双方的权利与义务，确保手术顺利进行，保障患者身体健康和合法权益。本协议书适用于所有在医疗美容机构进行修复手术的患者与医疗美容机构之间。

二、协议内容

1.修复手术项目及原因

（1）患者因原医疗美容手术效果不满意或出现并发症，需要接受修复手术。

（2）医疗美容机构根据患者情况，确定合适的修复手术方案。

2.术前检查与评估

（1）患者需在手术前接受全面的身体检查，包括血液、尿液、心电图等。

（2）医疗美容机构对患者的身体状况、心理状况进行全面评估。

3.手术过程及术后护理

（1）医疗美容机构将严格按照手术方案进行操作，确保手术安全。

（2）患者需按照医嘱进行术后护理，包括休息、用药、换药等。

4.权利与义务

（1）患者有权了解手术方案、手术风险及可能出现的并发症。

（2）患者有义务遵守医嘱，按时进行复查。

（3）医疗美容机构有义务为患者提供专业、优质的医疗服务。

（4）医疗美容机构有义务对患者的隐私进行保密。

5.费用及支付方式

（1）手术费用包括术前检查费、手术费、术后护理费等。

（2）费用支付方式为一次性支付或分期支付，具体由双方协商确定。

6.争议解决

（1）若在手术过程中或术后出现纠纷，双方应友好协商解决。

（2）如协商不成，可向当地卫生行政部门或消费者协会投诉。

三、协议生效及终止

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.如有未尽事宜，双方可另行签订补充协议。

3.本协议一式两份，双方各执一份。

4.本协议终止条件：手术完成且患者恢复良好，或双方协商一致解除协议。

5.本协议未尽事宜，按照国家相关法律法规执行。

四、其他

1.本协议书未尽事宜，双方可根据实际情况另行协商。

2.本协议书如有变更，以书面形式为准。

3.本协议书由医疗美容机构负责解释。

4.本协议书自签字（或盖章）之日起生效。

甲方（患者）签名：_____________日期：____年__月__日

乙方（医疗美容机构）签名：_____________日期：____年__月__日

五、具体条款详解

1.修复手术项目及原因详解

（1）患者因原医疗美容手术效果不满意或出现并发症，需要接受修复手术。具体原因包括但不限于手术效果不理想、手术部位出现感染、疤痕、不对称等情况。医疗美容机构将根据患者的具体情况，提供详细的手术方案，包括手术方式、预期效果、可能的风险等。

2.术前检查与评估详解

（1）患者需在手术前接受全面的身体检查，包括血液、尿液、心电图等。这些检查的目的是评估患者的身体状况是否适合进行手术，以及是否存在手术禁忌症。

（2）医疗美容机构对患者的心理状况进行全面评估，以确保患者对手术有正确的认识，并能够承受手术带来的心理压力。

3.手术过程及术后护理详解

（1）医疗美容机构将严格按照手术方案进行操作，确保手术安全。手术过程中，医疗美容机构将确保患者的生命安全，并尽可能减少手术创伤。

（2）患者需按照医嘱进行术后护理，包括休息、用药、换药等。术后护理的目的是促进伤口愈合，减少并发症的发生。

4.权利与义务详解

（1）患者有权了解手术方案、手术风险及可能出现的并发症。医疗美容机构有责任向患者提供充分的信息，确保患者知情同意。

（2）患者有义务遵守医嘱，按时进行复查。复查的目的是监测手术效果和患者恢复情况，以及及时发现并处理潜在的问题。

5.费用及支付方式详解

（1）手术费用包括术前检查费、手术费、术后护理费等。具体费用将在术前与患者协商确定，并形成书面合同。

（2）费用支付方式为一次性支付或分期支付，具体由双方协商确定。分期支付的方式应明确每期的支付金额、支付时间等。

六、违约责任

1.如果患者未按照医嘱进行术前准备或术后护理，导致手术效果不理想或出现并发症，患者应承担相应责任。

2.如果医疗美容机构未按照约定的手术方案进行操作，或因医疗机构的过错导致手术效果不理想或出现并发症，医疗机构应承担相应责任。

3.如果双方任何一方违反协议，导致对方遭受经济损失，违约方应承担赔偿责任。

七、协议解除

1.在手术过程中，如发现患者身体状况不适合继续手术，或出现不可预见的严重风险，双方可协商解除协议。

2.若手术过程中，患者因个人原因要求终止手术，双方应协商解决，并按照实际情况处理费用问题。

3.如双方在协议期限内无法达成一致意见，任何一方均有权向人民法院提起诉讼。

八、附则

1.本协议书未尽事宜，双方可根据实际情况另行协商。

2.本协议书如有变更，以书面形式为准。

3.本协议书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

4.本协议书自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（患者）签名：_____________