无痛技术麻醉同意书及记录单.docx

敦煌市医院

无痛技术麻醉知情同意书及记录单

姓名赵文昊

性别男

年龄5岁

体重22kg

病历号

诊断：

拟施手术：

拟施麻醉：非插管全麻

重大基础疾病：口无/口有

已治愈：口否/口

是

手术史：口无/口有

已禁食： h

ASA： 级

药物过敏史：口无/口有

长期用药史：口无/口有

年月曰

麻醉过程中可能发生的意外及并发症

麻醉一般是安全的，但因病人因素、麻醉因素或外科因素，可能发生以下麻醉意外和并发症及其它难以预料的情况，特向患者或亲属说明。

根据麻醉操作常规，按照《中华人民共和国药典》的要求使用各种、各类麻醉药后，出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止。

麻醉前虽禁食，麻醉时仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸甚至窒息危及生命。

3.

麻醉过程中，发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等。

? 、

某些麻醉药可引起精神异常。

麻醉手术期间输液可能发生致热源反应、过敏反应，术后可能发生静脉炎。

假如意外发生，抢救时气管插管可能引起牙齿脱落、环勺关节脱位、口唇、舌、咽喉、声带和气管损伤及功能损害等。

麻醉和手术创伤后可能加重原有疾病和并发症，导致脏器功能不全、衰竭。

麻醉可引起喉或支气管痉挛。

患方意见

上述情况已知晓，同意实施麻醉。

崽者签名： 代理人：

与患者关系： 麻醉医师：

术前BP、 / mmHg

HR 次/分、SpO『 %

术后BP、 / mmHg

HR 次/分、SpO: %

麻醉开始

苏醒时间

2

离院时Aldrete：分

麻醉用药

_

麻醉意外或并发症：口无/口有

处理措施：

注意事项

术前禁食6小时、禁饮4小时。

术前需做相应检查，包括：血常规、心、电图、出凝血时间等。

术毕须留院观察至少20分钟，并由具备完全行事能力的成年人陪伴离院。

麻醉结束后12小时内请不要骑(驾)车、饮酒或进行精细工作。

5.

6麻醉完全清醒后2小时才可进食水。

7.如有紧急情况可拨打电话：8859198(2081)

离院标准

1.生命体征正常、平稳；2.神志清楚，定向力恢复（能认知人员、时间、地点）；3.能穿衣、避让和独立行走；4.无恶心、、呕吐；5.无剧烈疼痛、出血。

Aldrete评分记录表

改良Aldrete评分

入室

出室

活动

*

自主或遵嘱活动四肢和抬头

2

自主或遵嘱活动二肢和有限制的抬头

1

不能活动肢体或抬头

0

呼吸

能深呼吸和有效咳嗽，呼吸频率和幅度正常

2

呼吸困难或受限，但有浅而慢的自主呼吸，可能用口咽通气道

1

呼吸暂停或微弱呼吸，需呼吸器治疗或辅助呼吸

、

0

血压

麻醉前土20%以内

2

麻醉前土20%—49%

1

麻醉前土50%以上

0

意识

完全清醒（准确回答）

2

可唤醒，嗜睡

【

1

无反应

0

Spo2

呼吸空气Spo2N92%

2

呼吸氧气Spo2N92%

1

呼吸氧气Spo292%

0

总分（10分）