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直系亲属
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本人身体健康状况（请在符合情况前打√）
心脏病
肺结核
传染病史
高血压
肾炎
肠胃病
肿瘤史
糖尿病
过敏史
慢性气管炎
心血管史
心血管史
其他病史
（必填）
是否吸烟
?是?否
是否有精神病史
?是?否
遵守
文明
公约
本人遵守《中国公民国内旅游文明行为公约》，并知晓在旅游过程中发生的因违反境内外法律法规、公序良俗，造成严重社会不良影响的行为，将被纳入“旅游不文明行为记录”。
未成年特别约定
（注明未成年人出团特别要求或约定，未满18岁的未成年人出团需监护人签署出行意见）
其他补充
约定
旅行社负责人签字
本人
签字
（旅行社盖章）年月日
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