4.高处作业票(埴写要求).pdf

高处作业许可证申请时间填写完整一般为

作业前一天（特殊情况除

外）

作业申请单位常减压联合车间常减压装置作业申请时间年月日时分

写明详细的作业位置，清楚、作业内容要写清楚、具体

作业地点作业内容

具体

作业高度写明具体高度XXXm高处作业级别Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级

作业单位江苏焱鑫...监护人属地监护人、作业单位监护人

作业人所有作业的人员作业负责人此项作业的现场负责人，非总负责人

关联的其他特殊作业及

涉及到用电的写临电作业票编号如：YLSH-LSYD-2024-0000321，不涉及其他的写“无”

安全作业票编号

风险辨识结果物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、容器爆炸、中毒、窒息、其它。凡

作业涉及的风险都要填写

作业实施时间自2024年5月8日7时50分至2024年5月15日7时50分止

序安全措施

仔号开始时间不得早于下方最终批准时间是画√，否画×，不涉及画/是否涉及确认人

细

阅1作业人员身体条件符合要求√***、***

读2作业人员着装符合作业要求√***、***

，作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸√

有3器或面罩备用

些

4作业人员携带有工具袋及安全绳√

项

为5现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定√

必6垂直分层作业中间有隔离设施√

选

7梯子、绳子符合安全规定√

项

！8轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负荷的要求√

！9作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固

10采光、夜间作业照明符合作业要求

如

1130m以上高处作业时，作业人员已配备通信、联络工具

：

标12作业现场四周已设警戒区√

黄

13露天作业，风力满足作业安全要求

区

14其他相关特殊作业已办理相应安全作业票

其他安全措施：

15有的话填写，无的话画/编制人：

安全交底人属地项目负责人、作业负责人接受交底人所有作业人员、监护人