附表：出口国家重点保护的或进出口国际公约限制进出口的陆生野生动物或其制品申请表（示范）.pdf

附表

出口国家重点保护的或进出口国际公约限制进出口的陆生野生动物或其制品申请表（示范）

申请人名称李xx代理人名称张xx

地址、邮编及电话139xxxxxxxx地址、邮编及电话138xxxxxxxx

身份证明类身份证明类

法定代表人姓名王xx123xxxx法定代表人姓名赵xx123xxxx

型及号码型及号码

申请进口国家一级保护野生动物双角犀鸟（Bucerosbicornis）10只，作为人工繁育及展示。人工繁育地点为：xx省

xx市xx区xx路xx号，展示的地点为：xx省xx市xx区xx路xx号。合作方式为购买。

申请

事由

注：包括事项目称，涉及野生动物种类及其制品数量、规格、经营利用方式、地点、合作方等内容。如申请变更或延续，

请注明变更事项或延期期限。

涉及物种

中文名拉丁学名我国保护级别公约保护级别单位或规格数量

Buceros

双角犀鸟一级附录Ⅰ只10

bicornis

1.进口或者出口合同。

2.陆生野生动物名称、种类、数量和用途说明。

3.合法来源。

附4.装运设施的说明资料。

件5.人工繁育许可证。

材6.安全防范措施的说明材料。

料

注：列明本申请所附的各项材料。

李xx

联系人

申请单位领导签字及盖章：

姓名

139xxxxxxxx

联系电话、

日期：年月日

传真

xx省xx市xx区xx路xx号

委托代理人签字及盖章：

通讯地址

日期：年月日

填表说明

1()

、“申请单位名称个人”要求填写申请单位的法定名称或申请人姓名；“申请单位地址”要求详细到县区、

街道、门牌；“联系人姓名”要求填写此次申请行为的直接责任人。

2、“申请单位负责人签字及盖章”一栏要求由申请单位法定代表人签字并盖章。本表中“联系人”可与单

位法定代表人为不同自然人。