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城镇排水与污水处理设施有限空间作业安全交底记录.docx

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附件3

城镇排水与污水处理设施有限空间作业

安全交底记录

编号:记录人:交底日期:年月日

作业项目

运维单位

作业内容

作业地点

作业班组

等共人

现场负责人

其他人员

作业人员

特种作业操作资格证书编号

监护人员

特种作业操作资格证书编号

接受交底班组或员工签名(可附页)

作业内容

安全风险

作业安全要求和应急处置措施

注:各单位可参照本表格执行,亦可根据实际情况修改,但应确保表中相关要素不缺失。

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