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慢性乙肝患者诊疗现状与生活质量调查
1、性别【单选题】
○男
○女
2、请选择一个选项【单选题】
○18-30
○31-45
○46-60
○60以上
3、居住地（省、市）【填空题】
________________________
4、教育程度【单选题】
○高中及以下
○大专
○本科
○研究生及以上
5、家庭年收入【单选题】
○3万元以下
○3-5万
○5-10万
○10-20万
○20万元以上
6、您的医保情况【单选题】
○城镇职工医保
○城乡居民医保
○商业保险
○无任何医保-无保险
7、您目前乙肝五项检查结果为【单选题】
○HBsAg(阳性/阴性)
○HBsAb(阳性/阴性)
○HBeAg(阳性/阴性)
○HBeAb(阳性/阴性)
○HBcAb(阳性/阴性)
8、HBVDNA结果为【单选题】
○阳性
○阴性
9、目前肝功能状况【单选题】
○正常（HBV携带者）
○异常
○发生肝硬化
10、从第一次确诊乙肝到现在的时长【单选题】
○1年以内
○1-5年
○5-10年
○10年以上
11、是否接受过抗病毒治疗【单选题】
○是
○否
12、从初次抗病毒用药到现在的时长【单选题】
○1年以内
○1-5年
○5-10年
○10年以上
13、初次治疗时的抗病毒药物（多选）【多选题】
□拉米夫定
□阿德福韦酯
□替比夫定
□恩替卡韦
□替诺福韦二吡呋酯
□丙酚替诺福韦
□艾米替诺福韦
□干扰素
□其他
14、目前治疗使用的抗病毒药物（多选）【多选题】
□拉米夫定
□阿德福韦酯
□替比夫定
□恩替卡韦
□替诺福韦二吡呋酯
□丙酚替诺福韦
□艾米替诺福韦
□干扰素
□其他
15、是否遵医嘱按时服用抗病毒药物【单选题】
○是
○否
16、是否在治疗期间服用保肝药物【单选题】
○是
○否
17、您是否考虑自行停用药物（不遵医嘱情况下）【单选题】
○是
○否
18、长期用药是否造成您的困扰【单选题】
○是
○否
19、您是否愿意通过网上购买抗病毒药物【单选题】
○是
○否
20、您选择网上购买的原因（多选）【多选题】
□价格更低
□更加便捷
□不会泄露疾病隐私
□药品种类更多
□其他
21、是否在治疗期间规律地门诊随访【单选题】
○是
○否
22、最近一次门诊随访时间【单选题】
○3月前
○6月前
○1年前
○/超过1年
23、您选择随访的医院级别【单选题】
○三甲肝病专科门诊
○三甲普通门诊
○二级医院
○社区医院
24、您每年在乙肝治疗上的花费（含门诊、检查、药物、住院等总花费）【单选题】
○1000元以下
○1000到5000元
○5000到1万元
○1万元以上
25、您目前服用的抗病毒药物是进口的还是国产的？【单选题】
○进口
○国产
○不知道
26、您是否觉得进口抗病毒药物和国产抗病毒药物疗效存在一定差别？【单选题】
○进口药效果更好
○国产药效果更好
○两者没有差别
27、您是否觉得进口抗病毒药物和国产抗病毒药物安全性上存在一定差别？【单选题】
○进口药副作用更少
○国产药副作用更少
○两者没有差别
28、您认为目前的抗病毒药物价格贵吗？【单选题】
○贵
○不贵
29、您认为每月在抗病毒药物上的花费多少合理？【单选题】
○50元内
○50~200元
○200元以上
30、您是否愿意选择国产抗病毒药物【单选题】
○是
○否
31、总体来讲，您的健康状况是【单选题】
○非常好
○很好
○好
○一般
○差
32、跟1年以前比，您觉得自己的健康状况是【单选题】
○比1年前好多了
○比1年前好一些
○跟1年前差不多
○比1年前差一些
○比1年前差多了
33、乙肝让我感到焦虑【单选题】
○非常同意
○同意
○一般
○不同意
○非常不同意
34、乙肝让我感到压抑【单选题】
○非常同意
○同意
○一般
○不同意
○非常不同意
35、乙肝让我感到自卑【单选题】
○非常同意
○同意
○一般
○不同意
○非常不同意
36、乙肝让我感到害怕【单选题】
○非常同意
○同意
○一般
○不同意
○非常不同意
37、我担忧自己的病情发生不可逆转病变【单选题】
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