人体慢性病调查.docxVIP

人体慢性病调查

1、您的性别【单选题】

○男

○女

2、您的年龄【单选题】

○18岁以下

○18—30岁

○30—40岁

○40岁以上

3、腰围【单选题】

○小于80cm

○80－84cm

○大于84cm

○不清楚

4、是否存在血脂异常【单选题】

○是

○否

○不清楚

5、直系亲属中有血脂异常情况【单选题】

○是

○否

○不清楚

6、最近一次检查，血清总胆固醇为【单选题】

○2.6

○2.6～3.4

○3.4～4.1

○≥4.1

○不清楚

7、最近一次检查，血清甘油三酯为【单选题】

○1.7

○1.7~2.3

○≥2.3

○不清楚

8、主食（如米饭，面条，全麦面包等）【单选题】

○几乎不吃

○每月2～3次

○每周2～3次

○每月4～5次

○每天1次

○每天2次

○每天三次及以上

9、其中粗粮占比（如红薯，红豆，玉米等）【单选题】

○0

○25%

○50%

○75%

○100%

10、蔬菜类（如白菜，黄瓜，西蓝花等）【单选题】

○几乎不吃

○每月2～3次

○每周2～3次

○每周4～5次

○每天1次

○每天2次

○每天3次及以上

11、其中深色蔬菜占比（如菠菜，胡萝卜，番茄等）【单选题】

○0

○25%

○50%

○75%

○100%

12、水果（如苹果，香蕉，梨等）【单选题】

○几乎不吃

○每月2～3次

○每周2～3次

○每周4～5次

○每天1次

○每天2次

○每天3次及以上

13、鱼类（如带鱼，鲈鱼，黄鱼等）【单选题】

○几乎不吃

○每月2～3次

○每周2～3次

○每周4～5次

○每天1次

○每天2次

○每天3次及以上

14、畜肉（如猪肉，牛肉，羊肉等）【单选题】

○几乎不吃

○每月2～3次

○每周2～3次

○每周4～5次

○每天1次

○每天2次

○每天3次及以上

15、禽肉（如鸡肉，鸡胸肉，鸭肉等）【单选题】

○几乎不吃

○每月2～3次

○每周2～3次

○每周4～5次

○每天1次

○每天2次

○每天3次及以上

16、内脏类（如猪肝，鸡心等）【单选题】

○几乎不吃

○每月2～3次

○每周2～3次

○每周4～5次

○每天1次

○每天2次

○每天3次及以上

17、蛋类（如鸡蛋，鸭蛋等）【单选题】

○几乎不吃

○每月2～3次

○每周2～3次

○每周4～5次

○每天1次

○每天2次

○每天3次及以上

18、大豆类（如豆干，豆腐等）【单选题】

○几乎不吃

○每月2～3次

○每周2～3次

○每周4～5次

○每天1次

○每天2次

○每天3次及以上

19、坚果（如核桃，杏仁，花生等）【单选题】

○几乎不吃

○每月2～3次

○每周2～3次

○每周4～5次

○每天1次

○每天2次

○每天3次及以上

20、奶类（如酸奶，牛奶等）【单选题】

○几乎不吃

○每月2～3次

○每周2～3次

○每周4～5次

○每天1次

○每天2次

○每天3次及以上

21、含糖饮料（包装果汁，可乐等）【单选题】

○几乎不吃

○每月2～3次

○每周2～3次

○每周4～5次

○每天1次

○每天2次

○每天3次及以上

22、烹调油，平均每天摄入【单选题】

○0－1瓷勺，10g左右

○2－3瓷勺，20－30g

○3瓷勺以上，大于3瓷勺

23、饮水量，平均每天（包括茶水，咖啡，白开水等，一杯约为250ml）【单选题】

○几乎不喝

○1－5杯

○6－8杯

○9杯及以上

24、以下食物，一周吃3次以上的有（可多选）【多选题】

□油炸食品（如薯条，炸鸡等）

□烟熏腌制食品（如腊肉，培根，雪菜等）

□快餐食物（如泡面，汉堡等）

□重口味菜肴（如麻辣烫，毛血旺等）

□以上都没有

25、有以下用餐习惯（可多选）【多选题】

□吃夜宵

□吃饭速度快

□经常吃撑

□三餐不定时

□以上都不符合

26、存在以下情况（可多选）【多选题】

□吸烟

□接触二手车

□经常应酬

□每周饮酒，吃含酒精的食物2次以上

□以上都不符合

27、目前的生活方式或职业更接近于【单选题】

○坐着为主，如办公室职员、银行柜台等

○坐着为主，偶尔走动或站立，如学生、老师、医生等

○站着或走动为主，如家庭主妇、销售等