T_CNAS 13-2020 缺血性脑卒中静脉溶栓护理.docxVIP

中华护理学会团体标准T/CNAS13─2020

缺血性脑卒中静脉溶栓护理

Intravenousthrombolysisnursingforpatientswithischemicstroke

2021-02-01发布2021-05-01实施

中华护理学会发布

I

T/CNAS13－2020

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的

规定起草。

本文件由中华护理学会提出并归口。

本文件起草单位：北京大学人民医院、北京协和医院、首都医科大学宣武医院、中华护理学会、北京医院、中国人民解放军总医院、首都医科大学附属天坛医院、天津环湖医院、中国医科大学、北京大学深圳医院、四川大学华西医院、吉林大学附属第一医院、内蒙古自治区人民医院、南京大学医学院附属鼓楼医院、江西省人民医院、河南省人民医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、广西南宁市第二医院、广西医科大学附属第一医院、山西省临汾市中心医院。

本文件主要起草人：张素、吴欣娟、常红、齐晓玖、么莉、梁建姝、金奕、朱秀勤、刘宇、丁小容、张智霞、杨蓉、颜秀丽、白雪梅、王清、冯英璞、李玲、汪莉、赵洁、范凯婷、曹闻亚、谭小波、唐丽安、唐霞珠。

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T/CNAS13－2020

缺血性脑卒中静脉溶栓护理

1范围

本文件规定了缺血性脑卒中静脉溶栓护理的基本要求、静脉溶栓给药、病情观察与监测。本文件适用于开展缺血性脑卒中静脉溶栓治疗的各级各类医疗机构中的注册护士。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。3.1

缺血性脑卒中ischemicstroke

各种脑血管病变所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。

3.2

静脉溶栓intravenousthrombolysis;IVT

静脉输注纤维蛋白溶酶原激活剂，以激活血栓中的纤维蛋白溶酶原，使其转变为纤维蛋白溶酶而溶解血栓的一种治疗方法。

4缩略语

下列缩略语适用于本文件。

SBP：收缩压（systolicbloodpressure）DBP：舒张压（diastolicbloodpressure）

rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinanttissueplasminogenactivator）FAST：面-臂-语言测试（Face,Arm,Speech,Time）

NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表（nationalinstitutesofhealthstrokescale）

5基本要求

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T/CNAS13－2020

5.1对于头晕、上肢无力、言语异常的患者，应立即进行FAST评估（见附录A），存在任何一项异常时，应启动院内快速救治通道。

5.2应遵循患者进入医院到溶栓给药时间≤60min的原则，快速完成用药前准备。

5.3应建立单独静脉通路输注溶栓药物。

5.4在溶栓前至溶栓结束24h内，应监测血压（SBP≤180mmHg，DBP≤100mmHg）、意识、肌力、言语变化，应与医生共同关注患者NIHSS评分的变化（见附录B）。

6静脉溶栓给药

6.1应遵医嘱测末梢血血糖、采集静脉血标本并快速送检，建立静脉通路，并连接多功能心电监护。

6.2应遵医嘱给药，输注rt-PA时，1min内推注总量的10%，其余剂量在60min内静脉输注完毕；输注尿激酶时，持续静脉输注30min完毕。

6.3如出现严重头痛、血压骤升、恶心、呕吐，或意识水平、言语、肌力等神经功能恶化表现，应立即询问医生是否停用溶栓药物，并做好再次行CT检查的准备。

7病情观察与监测

7.1静脉溶栓后初次进食、水和口服药前，宜使用洼田饮水试验（见附录C）筛查吞咽障碍风险。

7.2应关注血压变化，按表1中的频次进行监测并记录。

表1血压监测频次

阶段

频次

静脉溶栓开始至结束后2h

每15min一次

静脉溶栓结束后3～8h

每30min一次

静脉溶栓结束后9～24h

每60min一次

7.3突发意识水平下降、剧烈头痛、恶心/呕吐、血压骤升、瞳孔改变等表现时，应立即报告医生，并做好抢救准