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国际疾病分类和手术操作分类与临床诊断书写课件.ppt

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《ICD-10》(1)仲德用七、主要诊断选择原则对已治和未治疗(指本次住院)的疾病诊断的填写,选择已治疗的疾病为主要诊断。例1:高血压性心脏病(未治)急性胃肠炎(已治)选择:急性胃肠炎例2:重症肌无力(未治)流行性感冒(已治)选择:流行性感冒《ICD-10》(1)仲德用七、主要诊断选择原则10、损伤主要诊断的选择:

●若颅骨和面骨的骨折伴有颅内损伤,主要诊断应选择颅内损伤。

●如:颅底骨折伴有大脑挫裂伤

主要诊断应为:大脑挫裂伤(S06.3)《ICD-10》(1)仲德用七、主要诊断选择原则11、颅内出血伴有头部其他损伤,以颅内出血为主要诊断。●如:创伤性硬脑膜下出血伴有头部挤压伤

主要诊断为:创伤性硬脑膜下出血(S06.4)

《ICD-10》(1)仲德用七、主要诊断选择原则12、骨折伴有同一部位的开放性伤口,以骨折为主要诊断。

●如:尺骨干骨折伴有开放性损伤

诊断应为:尺骨干开放性骨折(S52.21)

《ICD-10》(1)仲德用七、主要诊断选择原则14、肺癌术后肺部感染选择:肺部感染《ICD-10》(1)仲德用诊断填写与选择其他诊断:除主要诊断外的其他诊断。包括并发症和伴随疾病及医院感染名称(诊断)。《ICD-10》(1)仲德用并发症(Complications):与主要疾病有因果关系,是由主要疾病引起的疾病或症状。例1:急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎例2:急性出血坏死性胰腺炎感染中毒性休克。诊断填写与选择《ICD-10》(1)仲德用诊断填写与选择伴随疾病(Comorbidity):与主要疾病无因果关系的另一种疾病。例如:胆囊结石伴慢性胆囊炎高血压Ⅱ期2型糖尿病《ICD-10》(1)仲德用系列诊断与编码例:主要诊断:上消化道出血K92.2其他诊断:乙肝后肝硬化K74.6食管静脉曲张伴出血I85.0疾病分类与代码:肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血K74.6+I98.3*《ICD-10》(1)仲德用诊断与编码肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗,如果是首次就诊,按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤作为主要诊断。如果是再次住院的维持性治疗,选择化疗或放疗的情况为主要诊断。例:肺癌术后化疗主要诊断:肺癌术后化疗Z51.1肺切除术后状态Z90.2《ICD-10》(1)仲德用诊断与编码化疗或放疗的患者在治疗期间死亡,选择肿瘤为主要诊断,放、化疗情况为次要诊断。例:结肠癌术后化疗(第六次)(于入院化疗后死亡)主要诊断:结肠癌其他诊断:结肠癌术后化疗《ICD-10》(1)仲德用诊断与编码非首次入院的选择。(根据此次治疗目的)例:原发性肺癌继发性骨恶性肿瘤(行骨肿瘤切除术)注:多年前曾在其他医院或本院住院治疗过肺癌主要诊断:继发性骨恶性肿瘤C79.5其他诊断:原发性肺癌Z85.1(肺恶性肿瘤个人史)《ICD-10》(1)仲德用八、病案首页的填写■根据卫生部颁发的全国统一病案首页格式,要将第一诊断填写在主要诊断栏目中,其它诊断(可包括第一诊断)填入其它诊断栏目中。■传统病案首页填写目的,是为医、教、研服务,诊断填写方法是按病因,病生理,临床表现进行填写。 ■现在病案首页填写目的明显扩展,诊断要首先考虑医疗收费、法律等因素。

《ICD-10》(1)仲德用八、病案首页的填写■病案首页(第一诊断)填写原则应为:●本科疾病在前,他科疾病在后;●

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