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沟槽开挖报验申请表

工程名称:农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程）编号:

致:长春市忠承工程建设监理有限责任企业

我单位已完成了农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程）Y01－Y02沟槽开挖工作,现报上该工程报验申请表,请给予审查和验收。

附:

检验批质量检验统计

隐蔽工程检验统计

测量复核统计

承包单位（章）江西忠信建设工程集团有限企业

项目经理

日期

审查意见:

项目监理机构

专业监理工程师

日期

检验批质量检验统计表

质控（市政）表C.0.177编号:

工程名称

农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程）

验收批序号

分项工程名称

沟槽开挖

验收部位

Y01－Y02

施工单位

江西忠信建设工程集团有限企业

项目经理

专业工长

施工班组长

实施标准

名称及编号

《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268-）

施工质量验收规范要求

施工单位检验评定统计

监理单位验收统计

主控项目

1

原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻

第4.6.1-条

符合要求

合格

2

地基承载力满足设计要求

第4.6.1-2条

符合要求

3

压实度、厚度满足设计要求

第4.6.1-3条

符合要求

通常项目

许可偏差

槽底标高

土方

±20

18

16

-15

-10

15

9

8

12

15

-8

符合要求

19

-5

-15

-10

15

9

8

12

15

-8

石方

+20、-200

17

16

-15

-10

15

9

8

12

15

-8

12

-12

-15

-10

15

9

8

12

15

-8

槽底中线每侧宽度

大于要求

18

6

-5

-6

15

9

8

12

15

-8

18

16

-7

-8

15

9

8

12

15

-8

沟槽边坡

不陡于要求

18

16

-4

-6

15

9

8

12

15

-8

18

16

-3

2

15

9

8

12

15

-8

施工单位

检验评定结果

专业工长（施工员）

施工班组长

项目专业质量检验员:年月日

监理单位验收结论

合格。

专业监理工程师:年月日

隐蔽工程检验验收统计

质控（市政）表C.0.177编号:

工程名称

农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程）

施工单位

江西忠信建设工程集团有限企业

隐检项目

沟槽开挖

隐检范围

Y01－Y02

隐检日期

检验情况

隐检内容及

1、原状地基土无扰动、受水浸泡或受冻。

2、沟槽开挖槽底高程（土方）、槽底中线每侧宽度、沟槽边坡许可偏差符合规范要求。

验收意见

能够进行下道工序。

处理意见

无需要处理问题。

复查人:年月日

专业监理工程师

施工项目

技术责任人

施工员

质检员

测量复核统计

施记表3

工程名称

农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程）

施工单位

江西忠信建设工程集团有限企业

复核部位

槽底高程

日期

原施测人

测量复核人

测量复核情况（示意图）

复核内容:槽底高程

序号

设计高程（m）

实测高程（m）

差值（mm）

备注

1

5.623

5.640

-17

2

5.55

5.35

20

3

5.623

5.640

-17

4

5.55

5.35

20

5

5.623

5.640

-17

6

5.55

5.35

20

7

5.623

5.640

-17

8

5.55

5.35

20

9

5.623

5.640

-17

10

5.55

5.35

20

11

5.623

5.640

-17

12

5.55

5.35

20

13

5.623

5.640

-17

14

5.55

5.35

20

15

5.623

5.640

-17

16