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申报麻醉药品和精神药品定点经营
申请表
申请单位:(公章)
填报日期:XXX年XXX月XXX日
填表说明
药品经营许可证申请表必须使用钢笔、签字笔填写或打印,字
迹清晰,涂改无效。
企业名称、注册地址、法定代表人、统一社会信用代码按照市
场监督管理部门核准的内容填写。
3、本表需填写的数字均使用阿拉伯数字。
4、本表所列各项内容填写不下时均可另附页,附页一律采用A4纸。
企业基本情况
企业名称
XXX有限公司
注册地址
XXX
统一社会信用代码
XXX
经营方式
XXX
企业联系人及电话
XXX
经营范围
XXX
仓库地址
XXX
受托储存配送
企业名称
XXX
受托储存配送
企业仓库地址
XXX
法定代表人
XXX
企业负责人
XXX
质量负责人
XXX
许可证号
XXX
效期起止日期
XXX
人员情况
职工
总数
从事质量管理\验收\养护人员总数
药学技术人员数
执业
药师
从业
药师
驻店
药师
中药学专业
技术人员
其它经资格认定的药学技术人员
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
仓库面积
(㎡)
总建筑面积
常温库面积
阴凉库面积
验收养护室面积
冷库容积(m3)
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
办公用及辅助用房(㎡)
营业用房
面积
辅助用房面积
办公用房面积
备注
XXX
XXX
XXX
XXX
申请变更事项情况
项目
原核准事项
申请变更事项
企业名称
XXX
XXX
企业法人
XXX
XXX
企业负责人
XXX
XXX
质量负责人
XXX
XXX
注册地址
XXX
XXX
仓库地址
XXX
XXX
仓库面积变更
XXX
XXX
经营范围变更
XXX
XXX
受托储存配送
企业名称
XXX
XXX
受托储存配送
企业仓库地址
XXX
XXX
原法定代表人签字:XXX
原法定代表人电话:XXX
新法定代表人签字:XXX
新法定代表人电话:XXX
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