企业从事麻醉药品、第一类精神药品区域性批发审批连续三年在全国（本地区）药品经营行业中，经营规模、销售额、利税率、资产负债率等综合指标位居前列的证明材料； (4).docx

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申报麻醉药品和精神药品定点经营

申请表

申请单位：(公章)

填报日期：XXX年XXX月XXX日

填表说明

药品经营许可证申请表必须使用钢笔、签字笔填写或打印，字

迹清晰,涂改无效。

企业名称、注册地址、法定代表人、统一社会信用代码按照市

场监督管理部门核准的内容填写。

3、本表需填写的数字均使用阿拉伯数字。

4、本表所列各项内容填写不下时均可另附页，附页一律采用A4纸。

企业基本情况

企业名称

XXX有限公司

注册地址

XXX

统一社会信用代码

XXX

经营方式

XXX

企业联系人及电话

XXX

经营范围

XXX

仓库地址

XXX

受托储存配送

企业名称

XXX

受托储存配送

企业仓库地址

XXX

法定代表人

XXX

企业负责人

XXX

质量负责人

XXX

许可证号

XXX

效期起止日期

XXX

人员情况

职工

总数

从事质量管理\验收\养护人员总数

药学技术人员数

执业

药师

从业

药师

驻店

药师

中药学专业

技术人员

其它经资格认定的药学技术人员

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

仓库面积

（㎡）

总建筑面积

常温库面积

阴凉库面积

验收养护室面积

冷库容积（m3）

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

办公用及辅助用房（㎡）

营业用房

面积

辅助用房面积

办公用房面积

备注

XXX

XXX

XXX

XXX

申请变更事项情况

项目

原核准事项

申请变更事项

企业名称

XXX

XXX

企业法人

XXX

XXX

企业负责人

XXX

XXX

质量负责人

XXX

XXX

注册地址

XXX

XXX

仓库地址

XXX

XXX

仓库面积变更

XXX

XXX

经营范围变更

XXX

XXX

受托储存配送

企业名称

XXX

XXX

受托储存配送

企业仓库地址

XXX

XXX

原法定代表人签字：XXX

原法定代表人电话：XXX

新法定代表人签字：XXX

新法定代表人电话：XXX