顽固性高血压的诊断与治疗思路 (3).ppt

关于顽固性高血压的诊断与治疗思路(3)第1页，共34页，星期日，2025年，2月5日一、概念

●服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理(必须包括利尿剂)的降压药物，血压仍≥140/90mmHg。

●24小时ABPM日间平均血压≥128/83mmHg或24h平均血压≥125/80mmHg。

后者更准确，血压分层与预后相关性好。●发生率：5-18%；7%(“HOT”)。

●顽固性高血压中以原发性高血压为主(90%±)。

●继发性高血压大多表现顽固性高血压。第2页，共34页，星期日，2025年，2月5日二、血压测量方法在诊断顽固性高血压中的重要性常用的三种血压测量方法：1.诊所测压；2.自己测压；3.24小时动态血压(ABPM)。第3页，共34页，星期日，2025年，2月5日1.诊所测压：标准水银柱，金标准●静坐数分钟。●标准袖带，12×35cm的气囊；手臂较粗者：15×43cm的气囊；儿童：9×25cm的气囊。●采用Korotkoff音第5相(消失音)确定舒张压。●第一次就诊时应测左右两侧上臂的血压。●老年人、糖尿病及其它容易发生直立性低血压情况须测量立位血压。第4页，共34页，星期日，2025年，2月5日1.诊所测压：●无论体位如何，血压计、袖带应放在心脏水平。●对某些异常肥胖者可能腕部血压值比上臂测得更好。●在某些人群中腕部可能=上臂血压值，少数胖子腕上臂。但必须严格要求操作，BP不能10/5mmHg。第5页，共34页，星期日，2025年，2月5日2.自己测压：不是替代●定期与水银柱标准血压计校正。●能在比诊所更接近日常生活的条件下(如：办公室、旅行等)，提供在不同时间的许多测值。●是评价治疗效果很有价值的辅助方法。第6页，共34页，星期日，2025年，2月5日3.24小时动态血压监测(ABPM)：更全面了解病人一日的血压变化，更重要的是：●高血压所致的靶器官损害与24小时平均血压或日间平均血压的关系比诊所测压更密切。●24小时SBP↑10mmHg，总死亡率↑约23%，心血管死亡率↑34%。第7页，共34页，星期日，2025年，2月5日ABPM定义顽固性高血压，1999年英国高血压学会发布的指南：●24小时平均日间血压应用于决定治疗方案，而不是按全部24小时平均血压，于是，ABPM平均(日间)148/83mmHg=160/90(诊所血压)，相差平均12/7mmHg。第8页，共34页，星期日，2025年，2月5日●由此类推，128/83mmHg=140/90mmHg。凡服用多于三种药物，ABPM日间血压仍128/83mmHg，可定义为顽固性高血压。●但是，夜间SBP比日间更能预测预后，所以夜间持续性血压升高是不良预后的特点。第9页，共34页，星期日，2025年，2月5日ABPM评价预后更客观：●一项顽固性高血压：n=86，用3种以上降压药物(包括利尿剂)，DBP95mmHg。按ABPM病人分3组：平均DBP①88mmHg(n=29)，②88-97mmHg(n=29)，③97mmHg(n=28)。而诊所测压3组之间无差别。但心血管事件发生率分别为2.2%、9.5%、13.6%。证实ABPM比诊所测压对预后评价更强。第10页，共34页，星期日，2025年，2月5日三、原发性高血压诊断顽固性高血压必须排除的因素

医患关系顺应性差，占70%。

●医生：药物剂量不足，使用不合理，随访不及时

●病人：不遵医嘱；出现不良反应，不及时就医，

文化程度低。

●其次考虑影响原高顽固性的因素并对因处理。第11页，共34页，星期日，2025年，2月5日四、造成原发性高血压中顽固性高血压的因素及处理对策第12页，共34页，星期日，2025年，2月5日1.肥胖：全球性疾病

心脑血管事件↑

肾病变←高血压→瘦素↑高胰岛素血症糖耐量异常血脂异常

肥胖性肾小球

硬化，巨大肾

小球，尿Alb↑NE↑，交感激活

腹型肥胖(BMI25-30)

●高血压伴胰岛素抵抗者集中了如此多的心血管因素互相连锁的根本基础是肥胖。第13页，共34页，星期日，2025年，2月5日●近来的研究对肾脏结构的变化在肥胖相关高血压

的发生发展中具有重要意义有所了解。

●脂肪组织已被认为是一个内分泌器官，不