直肠肛管损伤诊断及处理.pptVIP

公司徽标公司徽标直肠肛管损伤的诊断与治疗DiagnosisandTreatmentofAnorectalInjury【直肠损伤的特点】粪便大量细菌直肠周围间隙多血运较差合并损伤多（如骨盆骨折，尿道损伤等）感染处理困难扩散早期诊断与治疗重要【直肠肛管应用解剖】※直肠2曲(骶曲、会阴曲）3襞（3个直肠横襞）；13cm、11cm、8cm血供直肠上动脉～肠系膜下动脉直肠下动脉～髂内动脉前干骶正中动脉※肛管外科肛管齿状线齿状线上下结构的异同齿状线上齿状线下上皮立方上皮（粘膜，内胚层）扁平上皮（皮肤，外胚层）动脉直肠上下A肛A静脉肠系膜下静脉（门静脉系）阴部内静脉（下腔静脉）淋巴回流髂内N，肠系膜下N腹股沟浅N神经分布内脏神经（感觉不敏）躯体神经（感觉敏锐）腹膜返折以上下腹痛，腹膜炎（腹部压痛，反跳痛，肌紧张）麻痹性肠梗阻表现腹膜返折以下，肛提肌以上会阴部疼痛，血便肛提肌以下的肛门括约肌及周围皮肤损伤（肛管损伤）会阴部疼痛，肛门出血【直肠损伤的临床表现】下腹部，盆腔部，骶尾部，会阴部外伤骨盆骨折尿道断裂（尿闭）伤后肛门流血，溢尿，阴道流血，溢粪，肛门胀坠感及疼痛，发热直肠指检是诊断直肠肛管损伤的最简单有效的方法直肠肛管：80％以上阳性（Burch）直肠镜：88％以上阳性【凡外伤以下情况需常规直肠指检】下腹部，会阴部，臀部的伤口有粪便溢出1臀部，会阴部的伤口径行向盆腔2下腹部，会阴部损伤后肛门流血3广泛骨盆骨折4穿透伤轨道在骨盆边缘以下，或任何部位损伤其轨迹向骨盆方向5肠镜检查后突发剧烈腹痛6直肠指检及伤口或指套染血7膀胱尿道损伤，尿内流血，粪便，或伤口内有尿粪，气体，直肠内有尿8阴道流粪9【凡是有以下情况需要考虑直肠损伤】【直肠肛管损伤诊断】外伤史(下腹部，骶尾部，会阴部）临床表现：下腹痛，腹膜炎表现，伤口流粪，便血，肛门口流血，流尿，阴道流便，骶尾部及会阴部疼痛及肿胀等直肠指检：及异物或血块，直肠壁肿胀，破口，触痛，指套染血直肠镜及乙状结肠镜检剖腹探察注意有无合并症X片隔下游离气体，直肠内异物或合并骨盆骨折；B超，CT，EUS腹腔穿刺：不凝血，粪质浑浊或血性液体，涂片见大量脓细胞1990年USA创伤外科协会“直肠损伤程度分级”级别程度Ⅰ血肿无血运障碍的挫伤或血肿裂伤非全层裂伤Ⅱ裂伤全层裂伤，＜1/2周直肠Ⅲ裂伤全层裂伤，≥1/2周直肠Ⅳ裂伤全层裂伤合并会阴部裂伤Ⅴ裂伤节段性血运障碍改良Robertson直肠损伤分类法（1992）Ⅰ型单纯直肠损伤Ⅱ型复杂直肠损伤A腹膜返折以上A有腹内脏器合并伤B腹膜返折以上下B直肠广泛挫伤或难以控制的大出血C肛提肌以下的肛门扩约肌及周围皮肤损伤C直肠多处损伤01体位，吸氧02一般治疗03补液，扩容，抗休克(胶晶体液，血管活性药物，备输血）04抗感染05止血06注射TAT07术前准备【直肠肛管损伤治疗】手术治疗多发伤要遵循“损伤控制手术原则（DamageControlSurgery，DCS)注意合并伤处理目前无统一观念及术式基本原则：早期清创止血，修补肠管，粪便转流，肠道冲洗，充分有效引流12345【直肠肛管损伤治疗】【直肠肛管损伤治疗】损伤部位(腹膜返折）与手术方式选择损伤分级与手术方式选择【直肠肛管损伤治疗－－分级】Ⅰ期修补术（修补术或肠切除吻合术）适应症1：腹膜返折上Ⅰ，Ⅱ级损伤，腹膜返折以下Ⅰ级损伤2：伤后至手术时间＜6－8H（尤4h）3：无明显感染征象，污染轻4：术前休克不重，失血量＜正常血容量20％5：无合并其他脏器损伤1级以上腹膜返折线以下的直肠损伤及Ⅱ级以上腹膜返折线以下的损伤32适应症直肠修补＋结肠造口，Ⅱ期造口回纳术【直肠肛管损伤治疗－－分级】结肠造口，Ⅱ期消化道重建适应症级以上损伤或合并有其他脏器损伤，伤情重，可先行粪便转流，好转后再行Ⅱ期修复【直肠肛管损伤治疗－－分级】传统观念：直肠修补或肠管切除吻合＋远端关闭，近端造口，腹腔彻底冲洗现代观念：如腹腔污染轻，肠管水肿不明显，时间短，患者一般情况好，处理：肠管修补或术中近端结肠灌洗后Ⅰ期切除吻合，腹腔冲洗＋骶前引流腹膜返折以上部位直肠损伤【直肠肛管损伤治疗－－部位】公司徽标公