上消化道出血 (15)课件.ppt

食道癌全身性疾病急性感染：急性胰腺炎，败血症、流行性出血热、重症肝炎，钩端螺旋体病血液病：白血病、再障、血友病、血小板减少性紫癜，DIC。尿毒症（尿毒症性胃肠炎）结缔组织病：SLE、结节性多动脉炎、白塞病或其他血管炎等。其他：脑出血等。上消化道出血43945临床表现临床表现取决于病变性质、部位、失血量及出血速度。也与病人年龄，心、肾功能等全身表现有关。黑便上消化道血液经过肠道时，经细菌作用，血中的铁变成硫化铁，故排出黑便。呕血一定伴黑便如出血量少，血液在胃内未引起恶心、呕吐，则全部自下排出呈黑便出血量大，胃内压升高引起恶心、呕吐，除黑便外还可呕血呕血出血量多，在胃内停留时间短，则呈暗红色血块，甚至为鲜血，如食管V曲张破裂。反之经胃酸充分作用后则呈咖啡色或黑褐色。有些病例，突然大量出血，由于肠蠕动亢进，除呕血外，还可排出暗红色甚至是相当新鲜的血便。休克失血量＜400ml，可很快被组织液和肝脾贮血补充，一般不引起全身表现。失血量＞1000ml，速度快，有头晕、乏力、心悸、HR快、BP下降，最终出现休克。上消化道出血43945休克头晕、心悸、恶心、口渴、黑蒙或晕厥、乏力，皮肤苍白湿冷，（血管收缩和血液灌注不足）进一步出现精神萎糜、烦躁不安、反应迟钝、意识模糊休克老年人因器官储备功能低下，加之脑A硬化、高血压、冠心病、慢支等病，虽出血量不大，也可引起多器官功能衰竭，增加了死亡的危险性。失血性周围循环衰竭出血不止，或治疗不当，机体组织血液灌注减少，组织缺氧，进而因缺氧、代谢性酸中毒和代谢产物的积蓄，造成周围血管扩张，使有效血容量锐减，严重影响心、脑、肾血液供应，终于形成不可逆转的休克，导致病人死亡。诊断三大常规血象变化——在出血早期由于周围血管收缩与红细胞重新分布等生理调节，Hb与RBC无明显变化WBC、Plat因失血后的应激反应在短期内可迅速增加不久大量组织液渗入血管内补充丢失的血容量，此时Hb、RBC因稀释而数值降低一般在出血后数小时致数天内，平均出血后32h可稀释到最大限度呕吐物及大便——潜血试验阳性氮质血症肠氮质血症：大量出血后肠道含氮物质增多，及肾血流量下降（肾小球滤过率下降）引起，并非肾实质损害。血BUN升高多不超过14.3mmol/L,血肌酐升高较少，与BUN不成比例。出血数小时内BUN即可增加，于24-48h内达高峰（约10.7-14.3mmol/L），一般在3-4日内降至正常。急诊胃镜检查急诊胃镜检查已被列为急性上消化道出血的首选检查。其诊断正确率高达80-94%。而且可区分活动出血或是近期出血。尤其是急性胃黏膜病变的发现率明显提高。为了提高诊断率，胃镜选择时机很重要。于末次呕血或柏油便后24h内检查者，诊断率显著高于24-48h者。目前多数认为，如病情许可，胃镜检查越早越好。上消化道造影现在大多采用气钡双重造影。一般在出血停止后36－48h，最安全的是出血后一周进行，但对出血诊断率较胃镜低。随着胃镜检查的普及应用，钡餐造影较前减少。选择性血管造影经以上检查仍不能明确诊断者可行此检查。造影对上消化道出血的诊断率为77.98%。上消化道出血43945近年来，由于急诊内镜的开展，选择性腹腔动脉造影腹部扫描的广泛应用，对出血部位和病因一般能迅速做出诊断。出血量的估计正确估计失血量无论对治疗或判断预后都有重要意义。估计失血量的方法很多可见血量的估计大便潜血（＋）：出血量5ml黑便：出血量50ml呕血：出血量250ml根据症状及生命体征判断出血量出血量症状血压脉率血色素500ml无症状或轻头晕无变化稍快100次/分不降