医保内控管理制度医院医保管理制度.pdf

医保内控管理制度医院医保管理制

度

医保内控管理制度是医疗机构为了保障医保基金安

全、提高医疗服务质量、规范医疗行为而制定的一系列

规章制度。以下是一篇关于医院医保管理制度的范例。

医院医保管理制度

第一章总则

第一条为了保障医疗保险基金的安全，提高医疗

服务质量，规范医疗行为，根据《中华人民共和国医疗

保险法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本

制度。

第二条本制度适用于我院医疗保险（以下简称医

保）内控管理工作的全过程。

第三条医保内控管理工作应遵循合法、合规、公

开、公正、效率原则，确保医保基金的安全、有效使

用。

第四条我院应设立医保管理部门，负责医保内控

管理工作的组织、实施和监督。

第二章组织机构与职责

第五条我院应设立医保管理部门，负责医保内控

管理工作的组织、实施和监督。医保管理部门的职责如

下：

（一）制定医保内控管理制度，组织实施并进行监

督；

（二）负责医保基金的预算、结算、支付等工作；

（三）对医保费用进行审核、结算和报销；

（四）对医保药品、诊疗项目、医疗服务设施等进

行管理；

（五）对医保内控管理工作进行培训、指导和考

核；

（六）完成上级交办的其他医保内控管理工作。

第六条医保管理部门应设立医保管理岗位，负责

具体医保内控管理工作。医保管理岗位的职责如下：

（一）执行医保内控管理制度，确保医保基金的安

全、有效使用；

（二）对医保费用进行审核、结算和报销；

（三）对医保药品、诊疗项目、医疗服务设施等进

行管理；

（四）对医保内控管理工作进行培训、指导和考

核；

（五）完成上级交办的其他医保内控管理工作。

第七条各临床科室、药剂科、财务科等相关部门

应积极配合医保管理部门，共同做好医保内控管理工

作。

第三章医保基金管理

第八条医保基金是指医疗保险基金管理中心按规

定划拨给我院的医疗保险基金。

第九条医保管理部门应按照医保基金的使用规

定，合理、合规使用医保基金，确保医保基金的安全、

有效使用。

第十条医保管理部门应建立健全医保基金财务管

理制度，加强对医保基金财务核算和监督。

第十一条医保管理部门应定期对医保基金进行审

计，确保医保基金的安全、有效使用。

第四章医保费用管理

第十二条医保费用是指我院为参保人员提供医疗

服务所发生的费用。

第十三条医保管理部门应按照医保政策规定，合

理审核、结算和报销医保费用。

第十四条医保管理部门应对医保费用进行动态管

理，建立健全费用控制和绩效考核制度。

第十五条医保管理部门应定期对医保费用进行分

析，提出改进措施，提高医疗服务质量。

第五章医保药品、诊疗项目、医疗服务设施管理

第十六条医保药品、诊疗项目、医疗服务设施应

符合国家和地方医疗保险政策规定。

第十七条医保管理部门应建立健全医保药品、诊

疗项目、医疗服务设施的管理制度，加强对医保药品、

诊疗项目、医疗服务设施的审核、准入和监督。

第十八条医保管理部门应定期对医保药品、诊疗

项目、医疗服务设施进行评估，提出改进措施，提高医

疗服务质量。

第六章内控管理与监督

第十九条医保管理部门应建立健全医保内控管理

制度，加强对医保内控管理工作的组织、实施和监督。

第二十条医保管理部门应定期对医保内控管理工

作进行自查、评估和考核，提出改进措施，提高医保内

控管理工作质量。

第二十一条医保管理部门应接受医疗保险基金管

理中心、卫生健康行政部门等相关部门的监督和检查，

对存在的问题进行整改。

第七章违规处理

第二十二条违反本制度的，按照法律法规和相关

规定进行处理。

第二十三条违反本制度的，视情节轻重，可给予

警告、罚款、暂停医保服务、解除医保协议等处理。

第八章附则

第二十四条本制度自发布之日起施行。

第二十五条本制度的解释权归我院医保管理部

门。

通过以上医院医保管理制度