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医院医疗技术监督评价制度

一、总则

为加强医院医疗技术临床应用管理，规范医疗技术临床应用行为，保障医疗质量和医疗安全，根据国家相关法律法规、部门规章以及技术规范，结合医院实际情况，制定本监督评价制度。本制度适用于医院内所有临床科室开展的各类医疗技术。医院坚持促进医疗技术进步与保障医疗安全相结合的原则，对医疗技术临床应用实行分类、分级管理和监督评价。

二、管理职责

1.医院医疗技术管理委员会：作为医院医疗技术管理的决策机构，负责制定医院医疗技术发展规划和管理制度，审议医疗技术的立项、准入、中止等重大事项，组织对医疗技术临床应用的监督评价和风险评估。

2.医务科：在医疗技术管理委员会的领导下，具体负责医疗技术临床应用的日常管理工作。包括对医疗技术的申报、审核、登记、备案，组织开展医疗技术的监督检查和评价，协调处理医疗技术应用中的问题。

3.各临床科室：科室主任是本科室医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责组织本科室医疗技术的规范应用，落实医院医疗技术管理的各项制度和要求，定期对本科室开展的医疗技术进行自我评估和改进。

4.其他相关部门：护理部、医院感染管理科、医学装备科、药学部等部门按照各自职责，协同做好医疗技术临床应用的管理工作，如护理质量监督、医院感染防控、设备和药品的保障等。

三、医疗技术分类管理与准入

1.医疗技术分类：根据风险程度和技术难度，将医疗技术分为一类、二类、三类。一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医院通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术；二类医疗技术是指安全性、有效性确切，但涉及一定伦理问题或者风险较高，需要限定条件开展的技术；三类医疗技术是指具有较高风险，需要严格控制管理的技术。

2.准入管理：开展新的医疗技术前，科室需填写《医疗技术临床应用准入申请表》，提交相关资料，包括技术来源、国内外应用情况、技术原理、操作规范、质量控制标准、风险评估及应急预案等。医务科组织相关专家进行论证和审核，必要时提交医院医疗技术管理委员会审议。经审核同意后，按照规定向卫生行政部门备案或申请准入。

四、监督评价内容

1.技术质量与安全：检查医疗技术操作是否符合规范，是否严格执行手术分级管理、查对制度、疑难病例讨论制度等核心制度；评估医疗技术的临床效果，包括治愈率、好转率、并发症发生率、死亡率等指标；调查医疗技术相关的不良事件和医疗纠纷，分析原因并提出改进措施。

2.伦理与法律合规性：审查医疗技术应用是否符合伦理原则，是否充分尊重患者的知情权、选择权和隐私权；检查医疗技术的开展是否符合国家法律法规和部门规章的要求，有无超范围、超资质开展技术的行为。

3.人员资质与培训：核实开展医疗技术的医务人员是否具备相应的资质和能力，是否按照规定进行了技术培训和考核；评估科室对医务人员的继续教育和技能提升措施的落实情况。

4.设备与设施保障：检查开展医疗技术所需的设备、设施是否齐全、完好，是否定期进行维护和校准；评估设备的使用效率和管理水平。

5.成本效益分析：对医疗技术的成本和效益进行评估，分析医疗技术的投入与产出情况，包括医疗资源的消耗、患者的医疗费用负担以及对医院经济效益和社会效益的影响。

五、监督评价方法

1.定期检查与不定期抽查相结合：医院每季度组织一次全面的医疗技术监督检查，由医务科牵头，联合护理部、医院感染管理科、医学装备科等相关部门进行。不定期对重点科室、重点技术进行抽查，及时发现和解决问题。

2.内部评价与外部评价相结合：内部评价由医院医疗技术管理委员会组织相关专家进行，包括对医疗技术的质量、安全、伦理等方面的评价。外部评价可邀请上级卫生行政部门、行业协会或其他医疗机构的专家对医院的医疗技术进行评估和指导。

3.数据统计分析与病例追踪相结合：利用医院信息系统收集医疗技术相关的数据，如手术量、患者转归、并发症发生情况等，进行统计分析。同时，对部分病例进行追踪随访，了解医疗技术的远期效果和患者满意度。

六、评价结果处理

1.评价反馈：每次监督评价结束后，及时向被评价科室反馈评价结果，指出存在的问题和不足，提出整改意见和建议。

2.整改落实：被评价科室接到评价反馈后，应制定详细的整改计划，明确整改目标、措施和责任人，在规定的时间内完成整改任务，并将整改情况书面报告医务科。

3.奖惩措施：对医疗技术应用规范、效果良好、无不良事件发生的科室和个人，给予表彰和奖励，如评选为年度优秀科室、优秀医生等荣誉称号，在职称晋升、绩效考核等方面予以倾斜。对存在问题较多、整改不力的科室和个人，视情节轻重给予警告、通报批评、暂停技术开展、取消技术资质等处理，并与科室和个人的绩效考核、奖金分配挂钩。

七、附则

1.本制度由医院医务科负责解释。

2.本制度自发布之日起施行。