腹膜透析患者容量管理.pptVIP

超滤衰竭01超滤衰竭指液体超负荷同时有相应的超滤不足的表现?目前定义为2L的4.25%腹透液留腹4小时净超滤400ml?发生率随腹透时间的延长而增加–累积发生率1年2.6%，2年9.5%，6年30%02腹膜高转运特性:?溶质转运快?葡萄糖的吸收快?有效渗透压梯度维持时间缩短长期应用高糖腹透液或反复腹膜炎引起I型超滤衰竭（最常见）010203腹膜有效表面积或通透性严重下降溶质和液体转运均受限见于腹膜硬化、腹膜广泛粘连II型超滤衰竭（少见）腹腔淋巴回吸收增加可与I型超滤衰竭同时存在目前是排除性诊断方法还有学者认为也存在Ⅳ型超滤衰竭（由腹膜水通道蛋白障碍引起）III型超滤衰竭（少见）目录容量平衡的重要性容量超负荷的原因容量超负荷的评估控制容量负荷的对策容量状况的评估方法容量状况的评估方法容量状况的评估方法组织间隙中液体容量增长超过正常30%时，才可见显性水肿不能量化水肿可用于随访，本身不能反应容量状态受瘦体重影响体重受药物影响心功能差的患者，容量负荷增加，血压也可能低血压123容量状况的评估方法的不足02生物学标记物（NT-proBNP）缺乏适用于终末期肾病患者标准界值受心室肥厚、药物等因素影响03生物电阻抗（BIA）不能区分细胞内液及细胞外液，如存在胸、腹水的患者，BIA所测得机体容量状况存在偏差缺乏标准化心衰心衰的患者也可能由于单纯心脏泵功能下降所致，不合并全身容量负荷过多01容量状况的评估方法的不足临床症状01.评估可逆因素01.饮食顺应性差01.处方问题01.机械因素01.培训不足01.生活方式01.移位01.阻塞01.残肾功能01.漏液01.包裹01.留腹时间01.腹透液浓度01.容量状况评估的流程腹膜透析患者的容量管理目录容量平衡的重要性容量超负荷的原因容量超负荷的评估控制容量负荷的对策体液的容量及分布60%细胞内液40%细胞外液20%血浆5%组织间液15%液体和钠的清除不良是PD患者死亡的独立危险因素?长期容量高负荷导致左室肥厚、高血压、心力衰竭等心血管系统并发症透析充分性不仅仅包括小分子溶质的清除，还包括患者的容量平衡长期容量高负荷导致营养不良PD技术失败的发生多与难治性容量相关并发症有关，尤其当RRF减退或消失后为什么需要关注容量问题CAPD患者降压药物的应用目录容量平衡的重要性容量超负荷的原因容量超负荷的评估控制容量负荷的对策理想体重（目标体重）：即患者处于正常血压，正常心脏大小，并没有水肿状态下的体重。是多种因素产生的无法保持目标体重和无水肿状态的临床综合征。液体超负荷定义容量超负荷的原因可逆因素分类和病因建议当患者出现水负荷问题，先考虑“周边”因素，最终考虑处方问题残余肾功能（RRF）:是指肾组织受损后尚健存肾组织的滤过功能和内分泌功能。GFR2ml/min的腹膜透析患者容量负荷明显重于GFR2ml/min的患者，RRF与左心室肥大(LVH)及细胞外容积比率（ECV）也呈明显负相关残余肾功能的下降和丧失容量超负荷的原因容量超负荷的原因置管后较早移位多与手术细节掌握不好有关也可由于结肠蠕动或大网膜牵拉造成迟发移位也发生于感染后大网膜包裹、牵拉所致导管功能不良导管移位机械原因导管移位-诊断0102X-摄片显示腹膜透析导管移位辅助检查：腹膜透析进液顺畅，流出液量减少、流速减慢或停止临床表现215术前保持大便通畅，排空膀胱避免电解质紊乱导致肠蠕动异常术后多食用蔬菜，多活动，保持大便通畅4术中的细节（切口位置，顺应腹透管自然方向等）3积极治疗慢性肠炎，及时纠正肠功能紊乱6避免导致腹腔压力增高的因素，如长时间下蹲或剧烈咳嗽、喷嚏等导管移位-预防容量超负荷的原因ABC导管堵塞机械原因导管功能不良腹膜透析导管堵塞——治疗生理盐水50ml快速、加压推入导管进液时挤压腹透袋，加压入液轻泻剂，加强活动积极治疗腹膜炎尿激酶封管，肝素盐水冲管内科保守治疗无效者可考虑手术处理：如切除部分网膜1201胸腹瘘02机械原因容量超负荷的原因临床表现胸闷超滤不足单侧胸腔积液，多位右侧01多发生在术后1年内02胸水生化与腹透液基本相同；美兰试验；腹膜腔造影03胸腹瘘——诊断胸腹瘘——防治01暂停腹透，血透过渡或改血透低剂量非卧位IPD避免增加腹部压力的动作手术胸腔镜修补02腹壁渗漏机械原因容量超负荷的原因腹壁渗漏——诊断临