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呼吸系统疾病的典型病例分享

一、病例概述

(1)本病例涉及一位中年男性患者，主诉为反复发作性咳嗽、咳痰伴喘息5年，加重1周。患者5年前开始出现咳嗽、咳痰症状，初期为季节性发作，近年来发作频率逐渐增加，持续时间延长，并伴有喘息。患者曾在当地医院就诊，诊断为慢性支气管炎，但未规律治疗。1周前，患者因受凉后症状加重，出现呼吸困难，夜间尤为明显，故前来我院就诊。

(2)患者既往有吸烟史，每日约20支，已戒烟2年。此外，患者有高血压病史，长期服用降压药物。患者否认有过敏史、家族史。患者平时饮食规律，但近期因工作繁忙，睡眠质量下降，出现焦虑情绪。

(3)患者发病以来，精神状态一般，食欲尚可，睡眠质量差，体重无明显变化。患者曾使用过多种止咳、平喘药物，但效果不佳。患者对多种抗生素过敏，故未进行抗生素治疗。此次入院前，患者曾在药店购买过一些中成药，症状有所缓解，但未能持续。

二、病史采集

(1)在病史采集过程中，详细询问了患者的发病经过。患者自述5年前开始出现咳嗽，起初仅在秋冬季节出现，表现为干咳，无痰。随着时间的推移，咳嗽症状逐渐加重，并伴随有少量白色黏痰。此后，患者开始出现喘息，尤其在活动后明显，休息后可缓解。患者曾于当地医院就诊，诊断为慢性支气管炎，但未接受系统治疗。

(2)进一步询问患者的既往病史，得知患者有高血压病史，已持续多年，目前规律服用降压药物，血压控制尚可。患者否认有糖尿病、冠心病等慢性疾病史。患者有长期吸烟史，每日约20支，戒烟已2年。此外，患者自述有过敏性鼻炎史，春季易发作，给予抗过敏治疗后症状可缓解。患者否认有哮喘病史，但曾出现过敏性疾病发作。

(3)在询问患者家族史时，了解到患者父母有类似病史，父亲患有慢性支气管炎，母亲有过敏性鼻炎。患者自述无手术史、外伤史及传染病史。患者平时饮食规律，以清淡为主，蔬菜水果摄入量充足。患者工作强度较大，经常加班，睡眠质量较差，有时出现焦虑情绪。患者否认有药物、食物过敏史，无烟酒嗜好。

三、体格检查

(1)患者体格检查时，神志清楚，精神状态可，面容略带焦虑。体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压140/90mmHg。患者体型中等，皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头部检查无异常发现，双眼结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

(2)专科检查发现，患者双肺呼吸音粗，可闻及干啰音和哮鸣音，主要集中在双肺底部和背部。心脏检查未闻及明显杂音，心率稳定，无心律不齐。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾未触及肿大。四肢活动正常，无关节红肿，肌力正常，神经系统检查无异常。

(3)检查患者胸部X光片，可见双肺纹理增粗，以肺底部为甚，部分区域可见小点状阴影。心脏形态大小正常，无异常。腹部超声检查未发现异常。实验室检查结果显示，血常规白细胞计数正常，红细胞沉降率略增快，C反应蛋白正常。胸部CT检查提示双肺弥漫性炎症改变，肺气肿征象，疑似慢性阻塞性肺疾病。

四、辅助检查与诊断

(1)在患者入院后，立即进行了全面辅助检查。血常规检查结果显示白细胞计数正常，红细胞沉降率略增快，C反应蛋白正常，提示患者存在轻微炎症反应。肝肾功能检查均正常，电解质平衡。心电图检查显示窦性心律，心率稳定，无异常发现。

(2)为了进一步明确诊断，进行了胸部X光检查。结果显示双肺纹理增粗，以肺底部为甚，部分区域可见小点状阴影，提示存在慢性支气管炎和肺气肿的可能性。随后，进行了胸部CT检查，结果显示双肺弥漫性炎症改变，肺气肿征象，进一步支持了慢性阻塞性肺疾病（COPD）的诊断。

(3)为评估患者的肺功能，进行了肺功能测试。结果显示患者存在气流受限，第一秒用力呼气量（FEV1）/用力肺活量（FVC）比值明显降低，提示慢性阻塞性肺疾病。同时，动脉血气分析显示患者存在低氧血症，pH值略降低，提示呼吸功能不全。综合患者的临床表现、影像学检查及肺功能测试结果，最终诊断为慢性阻塞性肺疾病，且患者处于中重度呼吸困难阶段。