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临沂市精神卫生中心
门诊病历
姓名科别：心理咨询与治疗门诊门诊号：191
性别：女 职业：其他
年龄：31岁 婚姻：离异
日期：2020-04-1314:47
住址：山东省临沂
病史供述者及联系电话：患者本人，1
主诉：失眠、忧愁、少语少动1年。
现病史：于1年前因发现自己股骨头坏死，联想其丈夫3年前开始给其偷服激素导致身体损害而出现压力大，失眠，忧愁少语，时不愿活动，无法面对，报案当地派出所，因不能及时处理导致其压力更大，多次上访未果，近两个月加重，未在专科医院治疗，今来诊。
既往史：无药物过敏史。无重大疾病史可查。
个人史：无特殊。
家族史：无阳性家族史。
体格检查：心肺无异常。神经系统检查无异常，双侧下肢活动受限，拄拐前来就诊。
精神检查：自行来诊，意识清，接触一般，自诉躯体不适，问话能答，语速慢，语音低，思维较迟缓，情感低落，意志正常，自知力大部分存在。
初步诊断：抑郁症
处理意见：心理CT及SDS示重度抑郁
建议药物治疗合并心理治疗（患者未进行治疗）
医师签名：
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