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土石方回填报验申请表
工程名称:黔西上马安置区建设工程编号:
致:广东国建工程项目管理有限企业
我单位承建黔西上马安置区建设工程,现已完成土石方回填第单元第层工作,现上报该工程报验申请表,请给予审查和检验。
附:1、工程定位测量统计
2、土石方回填分层断面图
3、水准原始统计
4、土石方回填工程检验批质量验收统计表
5、隐蔽工程检验统计
6、施工试验统计
承包单位（章）:
项目经理:
日期:年月日
审查意见:
项目监理机构:
总/专业监理工程师:
日期:年月日
土石方回填工程检验批质量验收统计表
GB50202-20
单位（子单位）工程名称
黔西上马安置区建设工程
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
中国水利水电第九工程局有限企业黔西上马安置区建设工程项目部
项目经理
施工实施标准名称及编号
GB50202-
施工质量验收规范要求
施工单位检验评定统计
监理(建设)单位验收统计
项目
许可偏差或许可值（mm）
柱基基坑基槽
挖方场
地平整
管沟
地（路）面基层
人工
机械
主控项目
1
标高
-50
±30
±50
-50
-50
2
分层压实系数
设计要求
通常项目
1
回填土料
设计要求
2
分层厚度及含水量
设计要求
3
表面平整度
20
20
30
20
20
施工单位检验评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检验员:年月日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师:
（建设单位项目专业技术责任人）:年月日
隐蔽工程检验统计表
C5-1
编号
工程名称
黔西县上马安置区建设工程
隐检项目
土石方回填
隐检日期
年月日
隐检部位
隐检依据:施工图号,设计
变更/洽商（编号）及相关国家现行标准等。关键材料名称及规格/型号:
隐检内容:
1.土石方回填前已清楚垃圾等杂物;
2.填石材料符合设计要求;
3.无积水;
4.填筑厚度:松铺厚度、压实后平均厚度;
5.含水量;
6.压实度;
7.平整度、高程
申报人:
检验意见:
检验结论:口同意隐蔽口不一样意,修改后进行复查。
复查结论:
复查结论:复查时间:年月日
签字栏
建设（监理）单位
施工单位
专业技术责任人
专业质检员
专业工长
本表由施工单位填写,建设单位、施工单位、城建档案馆各保留一份。
施工试验统计（通用）
表C6-1
编号
试验编号
委托编号
工程名称及施工部位
试验日期
年月日
规格、材质
试验项目:
试验内容:
结论:
同意
审核
试验
试验单位
汇报日期
年月日
工程定位测量统计
表C3-1
编号
工程名称
委托单位
图纸编号
施测日期
年月日
平面坐标依据
复测日期
年月日
高程依据
使用仪器
许可误差
仪器校验日期
年月日
定位抄测示意图:
复测结果:
签字栏
建设（监理）单位
施工（测量）单位
测量人员岗位证书号
专业技术责任人
测量责任人
复测人
施测人
水准原始统计
测点
后视
视线高
前视
松铺前高程
松铺后高程
碾压后高程
备注
校对者:
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