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附件1:
受理号______________
医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）
申请日期:年月日
医疗机构
第一名称
法定代表人
（关键责任人）
《医疗机构执业许可证》登记号
发证卫生
行政部门
校验使用期
自年月日起,至年月日止
地址
邮编
电话
床位数
传真
诊疗科目
接诊时间
全部制形式
机构类别
公布媒体类别
□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品
□网络
□其她
广告时长
（影视、声音）
秒
提交申请
材料目录
1.医疗广告成品样件（附后,共页）
2.《医疗机构执业许可证》复印件
经办人
联络电话
医疗机构法定代表人署名___________________加盖医疗机构公章
年月日
申请受理号______________
医疗广告成品样件
提交日期:年月日
广告主情况
第一名称
地址
机构类别
执业许可证登记号
法定代表人（关键责任人）
联络电话
拟公布媒体种类
□影视□广播□报纸□期刊□户外
□印刷品□网络□其她
广告成品样件粘贴处:
（医疗机构盖章）（审查机关盖章）
注:1、广告成品样件:影视广告提供脚本,平面广告提供小样,广播广告提供文案,网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证实文号位置、形式。
2、申请审批时需提交文本书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后,本文书一份审查机关存档,一份交医疗机构与《医疗广告审查证实》一并作为审定凭证。
附件2:
医疗广告审查证实
医疗机构
第一名称
《医疗机构执业
许可证》登记号
法定代表人
（关键责任人）
诊疗科目
地址
接诊时间
联络电话
广告公布媒体类别
广告时长
（影视、声音）
审查结论
根据《医疗广告管理措施》（国家工商局、卫生部令第26号,11月10日公布）相关要求,经审查,同意公布该医疗广告（具体内容和形式以经审查同意广告成品样件为准）。
本医疗广告申请受理号:
本审查证实使用期:自年月日至年月日止
医疗广告审查证实文号:（）（中）医广【】第--号
注:本审查证实原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方含有效力。
（审查机关盖章）
年月日
注意事项
1、本医疗广告审查证实正文内容皆为打印,手写无效。
2、医疗机构必需持《医疗广告审查证实》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联络广告刊播事宜。
3、对《医疗广告审查证实》中核定内容及广告成品样件,广告主、广告经营者、广告公布者不得进行任何改动。医疗广告必需与卫生行政部门、中医药管理部门审查同意医疗广告产成品样件保持一致。
4、公布医疗广告必需标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证实》文号,且足以识别。
5、医疗广告刊播后十日内,医疗机构将发表医疗广告成品样件挂号寄至审查机关立案。
6、本广告审查证实公式网址:
审查机关联络方法:
附件3:
编号
医疗广告审查不合格通知书
医疗机构第一名称
拟公布媒体类别
□影视□广播□报纸□期刊□户外
□印刷品□网络□其她
医疗广告审查不合格原因
根据《医疗广告管理措施》（国家工商行政管理总局、卫生部令第26号,11月10日公布）,经审查,你单位申请医疗广告（受理号为:）不符合要求,不得公布。
（审查机关盖章）
年月日
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