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学生心理档案常用表格

学生心理档案常用表格

学生心理档案基本资料

1．基本情况

姓名

班级

性别

出生年月日

民族

籍贯

血型

健康状况

家庭住址

寄住住址

生理缺陷

兴趣与特长

个人病史

2．家庭情况

称谓

姓名

年龄

学历

职业

爱好与

特长

个性

特点

你对他(她)的喜爱程度

喜爱

较

喜爱

无

所谓

不

喜爱

父

母

继父

继母

养父

养母

是否独生子女

居住环境

好（）

一般（）

差（）

家庭气氛

好（）

一般（）

差（）

经济状况（年家庭经济收入金额）

3．学习经历

起止时间

在何校学习

担任职务

对当时所处集体的喜爱程度

喜欢

较喜欢

一般

不太喜欢

不喜欢

4．自我评价

项目

很好

较好

一般

较差

很差

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

人际关系

学习成绩

学习态度

学习习惯

思想品德

行为习惯

身体状况

自控能力

体育运动

干部情况

获奖情况

影响学生个人生活重大事件

家庭成员死亡:

父母离异

与教师、同学关系紧张

生活条件改变

影响生活的重大挫折

其它

5．困惑与烦恼

团体心理辅导记录

年月日自时分始，时分结束。

姓名

团体角色

其他成员列表

团体简介

辅导次数

第次

备注

辅导缘由：

辅导项目与过程：

辅导效果：

个体辅导感悟：

心理辅导老师：

个体心理辅导记录

年月日自时分始，时分结束。

学生姓名

班级

性别

年龄

辅导次数

第次

备注

辅导缘由：

学生自述：

初步分析：

辅导过程：

辅导效果：

预约下次辅导时间：

年月日自时分始，时分结束。

辅导感悟：

心理辅导教师：