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一例用药错误的护理思考作者：

01警钟长鸣02整改效果03事件回顾整改措施原因分析

事件回顾事件概述：护士在位病人输注抗生素（仙力素）前未做皮试。

事件描述：整形外科患儿**，于2017年2月17日在全麻下行胸壁瘢痕切除+腹股沟取皮+植皮术，术毕于13：10安返病房，麻醉清醒，切口敷料清洁干燥，做好交接回护士站查看医嘱“NS100ml+仙力素0.5g静滴bid”,遂打印输液标签，回护士站等待工人取药，写术后记录。

30+18床液体输完，起身取输液器，与此同时，+19床液体输完，催促加液。故取下+18床输液器后，匆忙回治疗室借其他病人下午的常规药物配液（忘做皮试），携带治疗牌，核对患儿身份、医嘱、药物无误后于13：38为患儿输入了仙力素。

00接班护士发现该治疗牌未按规定填写皮试结果，而执行栏已签字，遂询问，故发现了此事件，立即更换生理盐水继续输入，观察患儿病情（神志、呼吸、皮肤黏膜等），补做皮试，确认结果为阴性后继续输入该药。

事件回顾为了避免纠纷，此过程对家属做了隐瞒，整个过程家属不知情，无异议。结局：住院期间护患沟通良好，患儿无迟发过敏反应，于2月27日治愈出院。

01警钟长鸣02整改效果03事件回顾整改措施原因分析

当事人分析：当班护士**，工龄6年，护师，岗位层级N2，1月3日转入整形外科以前一直在手术室工作。入科后进行了为时一周的一对一理论培训，内容为科室常见疾病的护理及本病房工作流程，以及关键环节的风险防范。随后给予为时一周的一对一床旁带教。在高年资护士监管下单独管床一周后，该护士正式独立上岗。

当事人补充分析：当事人自诉自己一直存在睡眠障碍，事发前夜因朋友聚会较晚，失眠，入睡后也呈浅睡眠状态。事发当天精神状态一直欠佳，却未提出补休要求。

事件分析当事人培训过程分析：01培训安排:因该护士工作经历特殊，对病房工作不熟悉，我们在带教安排上有所调整：将其独立上岗日期延后了一周。02培训时段：该护士接触临床的培训时段为春节前，此期病人病房病人03

事发时情况分析：当日手术4台，中午术毕回病房2台，处理术后医嘱1人，中午持续输液2人，测血糖2人，工作量并不大。但因工作安排不合理及缺乏预见性等因素，事发时当班护士因多方催促而处于忙乱状态。

术后医嘱分析：常规情况下，医生会在术前准备日给出皮试医嘱，当日术毕临时用抗生素为非常规情况。

药物准备：护士为该患儿用药时药物并未取回，所用药物为其他病人该日下午的常规用药。“借药”现象的存在也是事件发生的重要原因之一。

.人方法管理环境漏做皮试护士病房与手术室存在差异病人的催促打乱工作计划困乏病房工作不熟悉性格特点：焦虑病人家属虽参与了查对，但无医学常识医生术前准备不完善查对不全面工作安排无序病房药品管理规定不完善人力安排欠妥药房管理疏漏风险意识不足

事件要因分析工作不熟悉；风险意识不足。工作责任心有所欠缺，因生活安排影响了工作工作时间安排主次不分，预见性欠佳16日责任护士未向医生确认是否需要做皮试护士

事件要因分析工作安排欠妥；01未观察工作人员精神状态欠佳02病房药品管理无明确规定03管04理者05

事件要因分析未按常规及时完善术前准备医嘱；在人力紧张的时段下非常规医嘱医生

01警钟长鸣02整改效果03整改措施04原因分析05事件回顾

整改措施近期科室护理人员岗位调动较大，故安排高年资每日下班前对新入科护士的工作进行检查，护士长抽查。护士长对新入科护士进行心理疏导，缓解在新环境下的紧张情绪。实行床位分管，组长督导的制度，对新护士进行提醒指导。1加强对新护士的督导2

整改措施针对科室中午回病房手术多的特点，排班上尽量避免排新入护士值班。01与药房沟通：请药房坚持执行“抗生素填写了皮试结果或注明了用于皮试才发药”的规定。03明确药品管理规定：除抢救外，不得借用抢救车或他人药物。02整理科室常用抗生素名称，晨间抽问，加深映象，提高大家对抗生素皮试问题的重视程度。04完善管理，消除隐患

整改措施归纳整理科室术后会常规用抗生素的疾病种类，术前准备未下皮试时，主动向医生确认。在科室现有人力条件下，整形外科暂不能保证双班制，故向医生建议单班时段尽量不开皮试新医嘱。加强医护沟通12

组织全体护士学习过敏反应的各种表现及抢救流程防范于未然

警钟长鸣整改效果整改措施原因分析事件回顾

整改效果通过一个月的监管督查，所有护士无类似事件发生；01现场调查输液给药34人次，查对制度执行率100%。03每日查对医嘱，新开或转抄的抗生素医嘱均标明了皮试结果，无一遗漏。02新入护士集体融入快，关系和睦，工作气氛良好04护士方面

整改效果一月内只有1次排入科3个月内的护士单独值中午班，所排护士为轮岗考核评定为良好的护士；ACB观察一月科室常规用