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江苏政府留学
奖学金申请表
编号:-
学科名称:理工农医文管理外语
(请仔细阅读本表第8页说明后填写)
申请人近照
光纸
正面
免冠
一寸
单位名称________________________主管部门名称:_____________________
单位地址_______________________________________________________________
本单位留学工作管理部门______________电话()
传真()
留学类别:□高级研究人员□访问学者□333工程人员出国留学项目
申请人所在部门学科、专业背景:□国家关键学科□省级关键学科
□国家关键试验室□省级关键试验室
（若选关键学科、关键试验室等项,请注明同意单位、编号或同意文号____________________________）
1.申请人基础信息
姓名（汉字）（拼音）
性别出生年/月/日出生地
民族婚姻情况身份证号码
专业技术职称行政职务参与工作时间
现工作单位（部门）
最终毕业高校已获最高学位所学专业_____________
从事专业联络地址江苏省市县(区)号
邮政编码联络电话()手机传真()
2.申请留学意向
留学专业_________________________________________________________________
申请国别1）___________________________2）_______________________________
申请在外时间
高级研究人员□1个月□2个月□3个月
访问学者□3个月□6个月□9个月□12个月
333工程人员□6个月（□第三期人员□第四期人员）
3.外语水平
第一外语语种
一外程度□外语专业本科或本科以上毕业
近两年内PETS5考试成绩合格总成绩听力考试日期
近内曾在上述语种国家留学或工作1年以上
暂不含有上述外语条件,需补PETS5考试成绩
第二外语语种二外程度
4.申请人接收高等教育和在中国进修情况
学校名称学习时间（自/至）主修专业取得学位或证书
5.如曾在境外学习/工作,请说明境外学习
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