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探索商业保险公司经办城乡居民大病保险财务核算存在的问题及建议

一、引言

随着我国社会经济的快速发展，城乡居民大病保险作为一项重要的社会保障制度，对于缓解因病致贫、因病返贫问题起到了积极作用。然而，在实际经办过程中，商业保险公司经办城乡居民大病保险的财务核算存在诸多问题，这些问题不仅影响了保险公司的经济效益，也制约了城乡居民大病保险制度的健康发展。因此，深入分析城乡居民大病保险财务核算存在的问题，并提出相应的改进建议，对于提高保险公司的财务核算水平，保障城乡居民大病保险制度的稳定运行具有重要意义。

首先，城乡居民大病保险财务核算过程中，存在信息不对称的问题。保险公司与被保险人之间的信息不对称，导致保险公司难以准确评估风险，进而影响保险费用的收取和赔付。此外，由于保险公司与医疗机构之间的信息不透明，导致医疗费用的报销过程中存在一定的灰色地带，增加了财务核算的难度。

其次，城乡居民大病保险财务核算体系不够完善，缺乏统一的标准和规范。目前，我国尚未建立起一套完整的城乡居民大病保险财务核算体系，导致不同地区、不同保险公司的财务核算方法存在较大差异。这种差异不仅增加了财务核算的复杂性，也影响了城乡居民大病保险制度的公平性和可操作性。

最后，保险公司内部管理机制不健全，导致财务核算过程中存在一定的漏洞。一方面，保险公司内部缺乏有效的风险控制机制，容易导致财务风险的产生；另一方面，财务核算人员的专业素质参差不齐，难以满足日益复杂的财务核算需求。这些问题亟待解决，以确保城乡居民大病保险财务核算的准确性和合规性。

二、城乡居民大病保险财务核算存在的问题

(1)城乡居民大病保险财务核算中，首当其冲的问题是医疗费用报销的准确性。根据某地区2019年度城乡居民大病保险理赔数据显示，医疗费用报销错误率高达15%，涉及金额达数千万元。例如，某参保人在住院期间，保险公司因信息录入错误，导致其自付费用比例误算，实际多支付了5万元。

(2)财务核算流程不规范也是一大问题。某商业保险公司在经办城乡居民大病保险过程中，因流程不透明，导致报销时间延长，参保人不满情绪高涨。据调查，该公司的平均报销时间为30天，而行业平均水平为15天。此外，在财务核算过程中，由于缺乏有效监督，个别工作人员存在违规操作现象，如虚列支出、侵占保费等。

(3)财务风险控制不力是城乡居民大病保险财务核算中的另一个重要问题。随着医疗技术的进步和居民健康意识的提高，城乡居民大病保险的赔付率逐年上升。以某商业保险公司为例，2018年赔付率为60%，而2019年上升至75%。这种情况下，若保险公司未能有效控制财务风险，将面临巨大的经营压力。此外，由于部分保险公司缺乏有效的风险预警机制，一旦发生重大理赔事件，将导致公司财务状况恶化，甚至引发破产风险。

三、问题产生的原因分析

(1)首先，问题产生的重要原因之一是信息技术的滞后。在城乡居民大病保险财务核算过程中，由于信息系统更新换代速度慢，导致数据传输效率低，信息准确性难以保证。同时，部分保险公司未能充分利用大数据、云计算等先进技术，使得财务核算过程中出现数据遗漏、重复等问题，进而影响了整体核算质量。

(2)其次，政策法规的滞后也是导致财务核算问题的重要原因。随着医疗改革的深入推进，城乡居民大病保险制度也在不断完善。然而，政策法规的滞后性使得保险公司难以及时调整财务核算方法和流程，从而在一定程度上影响了财务核算的规范性和准确性。此外，不同地区、不同类型的保险公司之间存在政策执行差异，进一步加剧了财务核算的不均衡性。

(3)最后，保险公司内部管理机制的缺陷是问题产生的关键因素。一方面，部分保险公司管理层对财务核算的重要性认识不足，导致财务核算工作缺乏重视；另一方面，内部监管机制不完善，使得财务核算过程中的违规操作难以被发现和纠正。此外，财务核算人员的专业素质参差不齐，缺乏必要的培训和学习，难以满足日益复杂的财务核算需求。这些因素共同导致了城乡居民大病保险财务核算中存在的问题。

四、改进建议

(1)针对城乡居民大病保险财务核算中存在的问题，首先应加强信息技术的应用，提升财务核算的效率和准确性。保险公司应加大投入，更新财务信息系统，实现数据实时传输和自动处理。同时，引入大数据分析技术，对医疗费用进行风险评估和预测，从而优化保险费用的收取和赔付。例如，通过分析历史理赔数据，可以预测未来赔付趋势，为保险产品的定价提供依据。

(2)其次，完善政策法规体系，确保城乡居民大病保险财务核算的规范性和一致性。政府部门应加强对城乡居民大病保险政策的制定和调整，确保政策法规的及时性和前瞻性。同时，建立健全财务核算标准，统一不同地区、不同保险公司的财务核算方法，减少因政策差异导致的财务核算混乱。此外，应加强对政策执行情况的监督，确保各保险公司严格执行政策