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内科学病例分析

一、病例摘要

(1)患者男性，45岁，因“反复发作性呼吸困难、咳嗽、咳痰5年，加重伴喘息1个月”入院。患者5年前开始出现呼吸困难，活动后明显，夜间偶有发作，伴有咳嗽、咳白色泡沫痰，无发热、胸痛、咯血等症状。近1个月来，患者呼吸困难加重，活动后明显受限，夜间频繁发作，伴有喘息，不能平卧，曾在外院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，给予吸入性治疗，症状有所缓解，但未规律治疗。既往无高血压、糖尿病等慢性病史，无过敏史。吸烟史20年，每日约20支。

(2)患者入院时查体：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，面容略显苍白，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，以双侧下肺为著，心音低钝，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平软，无压痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。

(3)患者入院后完善相关检查，血常规示白细胞计数8.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%，血红蛋白120g/L，血小板计数150×10^9/L；胸部CT示双肺弥漫性炎症，肺气肿，肺大泡，肺动脉高压；肺功能检查示肺活量占预计值的60%，一氧化碳弥散量占预计值的40%，提示重度阻塞性通气功能障碍。根据病史、体格检查和辅助检查结果，诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期。

二、病史采集与体格检查

(1)病史采集：患者主诉反复发作性呼吸困难、咳嗽、咳痰5年，加重伴喘息1个月。患者5年前开始出现活动后呼吸困难，夜间偶有发作，伴有咳嗽、咳白色泡沫痰。近1个月来，患者呼吸困难加重，活动后明显受限，夜间频繁发作，伴有喘息，不能平卧。患者曾在外院诊断为慢性阻塞性肺疾病，给予吸入性治疗，症状有所缓解。吸烟史20年，每日约20支。

(2)体格检查：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，面容略显苍白。双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，以双侧下肺为著。心音低钝，心率90次/分，律齐。各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛，肝、脾肋下未触及。双下肢无水肿。

(3)专科检查：呼吸系统检查发现双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，以双侧下肺为著。心脏听诊发现心音低钝，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部检查未见异常。神经系统检查无异常。

三、辅助检查与诊断

(1)患者入院后进行了详细的辅助检查，包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂等生化检查。血常规显示白细胞计数8.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%，血红蛋白120g/L，血小板计数150×10^9/L，提示轻度感染。尿常规、肝肾功能及电解质均正常。血脂检查显示总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，提示高脂血症。

(2)胸部CT检查显示双肺弥漫性炎症，肺气肿，肺大泡，肺动脉高压。具体表现为肺野模糊，肺纹理增粗，肺气肿区域肺泡结构破坏，肺大泡形成，肺动脉增粗，肺动脉压力增高。心脏CT未见明显异常。

(3)肺功能检查结果显示肺活量占预计值的60%，一氧化碳弥散量占预计值的40%，提示重度阻塞性通气功能障碍。具体表现为用力肺活量（FVC）降低，一氧化碳弥散量（DLCO）降低，最大呼气流量（PEF）降低。根据患者的病史、体格检查、胸部CT和肺功能检查结果，诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期。结合患者的病史，考虑慢性阻塞性肺疾病合并肺动脉高压、高脂血症。