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2024三甲医院评审实施细则

医疗服务

1.门诊服务

挂号系统需提供线上线下多种渠道，线上预约号源比例不低于总号源的70%。预约挂号精确到时段的比例应达到90%以上，确保患者能够合理安排就诊时间。

设立一站式服务中心，为患者提供导诊、咨询、检查检验结果查询、投诉处理等综合服务。一站式服务中心工作人员需熟悉医院各科室布局、就诊流程及相关医保政策，能够准确解答患者疑问。

普通门诊复诊号源优先向本院复诊患者开放，复诊患者预约就诊时间与挂号时间间隔不超过2个工作日。专家门诊复诊号源比例不低于专家号源的30%。

推行分时段预约就诊，严格按照预约时段控制患者就诊，各时段实际就诊时间与预约时间误差不超过15分钟。对于迟到患者，需提供合理的后续就诊安排。

2.急诊服务

急诊挂号、收费、检验、检查、取药等窗口设置专门通道，确保急危重症患者能够在5分钟内得到初步评估和处理。

急诊科设置抢救室，配备足够数量的抢救设备，如除颤仪、呼吸机、心电监护仪等，且设备完好率达到100%。每间抢救室均应配备完善的生命支持设备和急救药品，急救药品的种类和数量应符合相关标准要求。

建立急诊与手术室、重症医学科等科室的快速联动机制，对于需要紧急手术的患者，从决定手术到进入手术室的时间不超过30分钟。

急诊留观时间原则上不超过72小时，对于超过72小时仍需留观的患者，需组织多学科会诊，制定进一步的诊疗方案。

3.住院服务

病房环境应整洁、安静、舒适，温度保持在22℃24℃，湿度保持在50%60%。病房内的设施设备应齐全且完好，包括病床、桌椅、呼叫系统等。

严格执行入院、出院、转科、转院制度。入院时需详细告知患者及家属住院须知、诊疗计划等信息；出院时需为患者提供出院小结、康复指导、随访安排等。转科、转院时需做好病情交接和相关手续办理。

为住院患者提供饮食服务，根据患者病情和治疗需要，提供不同种类的饮食，如普食、流食、半流食等。饮食应符合卫生标准，营养均衡。

建立住院患者满意度调查制度，每月对住院患者进行满意度调查，患者满意度应达到90%以上。对于患者提出的意见和建议，需及时进行整改。

医疗质量

1.医疗质量管理体系

医院应建立健全医疗质量管理组织体系，包括医疗质量管理委员会、各科室质量与安全管理小组等。医疗质量管理委员会至少每季度召开一次会议，分析、解决医疗质量相关问题。

制定完善的医疗质量管理制度，涵盖医疗核心制度、诊疗规范、技术操作规程等。定期对制度的执行情况进行检查和评估，确保制度的有效落实。

建立医疗质量监测指标体系，对医疗质量关键指标进行实时监测和分析，如手术并发症发生率、医院感染发生率、药占比等。对于指标异常情况，及时采取干预措施。

2.病历质量管理

病历书写应规范、及时、完整，符合《病历书写基本规范》的要求。住院病历应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。

加强病历内涵质量建设，病历中诊断、治疗措施应具有合理性和连贯性，体现三级医师查房、疑难病例讨论等医疗活动。

建立病历质量监控机制，成立病历质量控制小组，定期对病历进行检查和评价。病历甲级率应达到90%以上，杜绝丙级病历。

3.手术管理

严格执行手术分级管理制度，根据手术难度、风险程度等将手术分为四级，不同级别手术由相应资质的医师承担。手术医师资质审核应每年度进行一次。

手术前需进行充分的评估和准备，包括患者的身体状况、手术风险等。重大手术需进行多学科会诊，制定详细的手术方案。

手术过程中应严格遵守无菌操作原则，加强手术安全管理。手术记录应在术后24小时内完成，详细记录手术过程、术中情况等。

术后应加强对患者的观察和护理，及时处理手术并发症。手术科室应建立手术患者随访制度，对手术患者进行定期随访。

4.药事管理

医院药事管理与药物治疗学委员会应每季度召开会议，研究解决药事管理中的重大问题。制定和修订医院基本用药目录，定期对药品使用情况进行评估和分析。

加强药品采购管理，严格审核药品供应商资质，确保药品质量。药品采购应遵循公开、公平、公正的原则，优先采购国家基本药物和医保目录药品。

规范药品储存和养护，药品仓库应具备适宜的温度、湿度等条件，定期对药品进行盘点和质量检查。药房应按照规定调配药品，确保药品发放准确无误。

开展临床药学服务，临床药师应参与临床药物治疗团队，为患者提供用药咨询、药物不良反应监测等服务。抗菌药物使用率和使用强度应符合相关规定。

医疗技术

1.技术准入管理

医院应制