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2024消毒供应中心不良事件的应急及对策

在2024年，消毒供应中心面临着保障医疗用品安全无菌的重要任务，不良事件一旦发生，可能会对患者的健康和医院的医疗质量造成严重影响。以下详细介绍常见不良事件的应急处理及相应对策。

器械清洗不合格

应急处理

立即停止当前批次器械的后续处理流程，将已清洗但未进入下一环节的器械单独存放，做好标识，防止与其他合格器械混淆。

对清洗不合格的器械重新进行评估，分析清洗不合格的具体原因，如是否为污渍残留、锈迹未除等。

针对不同原因采取相应的处理措施。若为清洗流程问题，按照正确的清洗步骤对器械进行重新清洗，包括多酶浸泡、超声清洗、手工刷洗等，确保清洗彻底；若为器械本身损坏导致清洗困难，需及时进行维修或更换。

对清洗设备进行检查，查看设备运行参数是否正常，如清洗温度、压力、时间等，若设备出现故障，及时联系维修人员进行维修。

对策

加强清洗操作人员的培训，定期组织清洗技能考核，确保操作人员熟悉各类器械的清洗方法和流程。

建立清洗质量监测制度，定期对清洗后的器械进行抽样检测，如采用ATP生物荧光检测法、蛋白残留检测法等，及时发现清洗过程中存在的问题。

定期维护和保养清洗设备，建立设备维护档案，记录设备的维修、保养情况，确保设备始终处于良好的运行状态。

灭菌失败

应急处理

一旦发现灭菌失败，立即停止使用该批次灭菌物品，将其从无菌物品存放区取出，放置在专门的不合格物品存放区，做好标识。

对灭菌设备进行全面检查，包括设备的温度、压力、时间等参数是否符合要求，灭菌剂的浓度、用量是否正确，以及设备的密封性能是否良好等。

追溯该批次灭菌物品的使用情况，若已发放到临床科室，及时通知相关科室停止使用，并召回已发放的物品。

对已使用该批次灭菌物品的患者进行密切观察，评估是否存在感染风险，如有异常情况及时进行处理。

重新对该批次物品进行灭菌处理，在灭菌前需对物品进行再次检查和包装，确保符合灭菌要求。

对策

定期对灭菌设备进行校准和验证，确保设备的性能稳定可靠。

加强对灭菌过程的监测，采用物理监测、化学监测和生物监测相结合的方法，每天进行物理和化学监测，每周进行生物监测，及时发现灭菌过程中的问题。

规范灭菌物品的包装和装载，确保物品包装符合要求，装载量和装载方式正确，避免因包装和装载不当导致灭菌失败。

对灭菌操作人员进行专业培训，使其熟悉灭菌设备的操作方法和注意事项，严格按照操作规程进行操作。

包装破损

应急处理

在检查过程中发现包装破损，应立即将破损包装的物品取出，放置在污染区。

对破损包装的物品进行评估，若物品未受到污染，可重新进行包装和灭菌处理；若物品已受到污染，则需按照感染性废物进行处理。

分析包装破损的原因，如是否为包装材料质量问题、包装过程操作不当或运输过程中受到挤压等。

对同批次包装材料进行检查，若发现存在质量问题，应立即停止使用该批次包装材料，并对已使用该批次包装材料的物品进行追溯和处理。

对策

严格把控包装材料的采购质量，选择质量可靠、符合国家标准的包装材料。

加强对包装操作人员的培训，规范包装操作流程，确保包装过程中密封良好、无破损。

在物品运输过程中，采取适当的防护措施，如使用专用的运输容器、避免物品相互挤压等，减少包装破损的发生。

建立包装质量监测制度，定期对包装后的物品进行检查，及时发现包装过程中存在的问题并进行整改。

生物监测阳性

应急处理

当生物监测结果为阳性时，立即停止使用该灭菌器灭菌的所有物品，将已发放到临床科室的物品召回，封存待处理。

对该灭菌器进行全面检查和维护，包括清洁、消毒、检修等，查找可能导致生物监测阳性的原因，如灭菌剂质量问题、设备故障、操作不当等。

对相关操作人员进行调查和培训，了解操作过程中是否存在违规行为，如有则进行纠正和再培训。

连续进行三次生物监测，每次监测均合格后，方可恢复该灭菌器的正常使用。

对使用过该灭菌器灭菌物品的患者进行密切观察，监测是否出现感染症状，如有异常及时进行处理。

对策

严格按照国家标准和操作规程进行生物监测，确保监测结果的准确性和可靠性。

加强对灭菌剂的管理，定期对灭菌剂进行质量检测，确保灭菌剂的浓度、有效期等符合要求。

定期对灭菌设备进行维护和保养，建立设备维护档案，记录设备的运行情况和维护情况，及时发现和排除设备故障。

加强对操作人员的培训和管理，提高操作人员的无菌意识和操作技能，严格按照操作规程进行操