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2024县慢性病患者自我管理小组实施方案

为加强2024年我县慢性病患者的健康管理，提高患者自我管理能力，改善生活质量，降低慢性病发病率、致残率和死亡率，特制定本实施方案。

工作目标

1.在全县范围内组建一定数量的慢性病患者自我管理小组，覆盖不同乡镇和社区，提高慢性病患者参与率。

2.提升小组成员对慢性病的认知水平，使其掌握科学的自我管理技能，包括合理饮食、适量运动、规范用药、自我监测等。

3.有效控制小组成员的慢性病病情，降低并发症的发生风险，提高患者生活质量和健康水平。

4.促进医患之间、患者之间的交流与合作，增强患者自我管理的信心和积极性，营造良好的慢性病防控社会氛围。

实施范围

全县各乡镇、社区，重点针对高血压、糖尿病等常见慢性病患者。

实施步骤

准备阶段（12月）

1.成立县级慢性病患者自我管理小组工作领导小组，负责方案的制定、组织协调和监督指导。成员包括卫生健康部门、医疗机构、社区服务中心等相关单位的负责人。

2.开展基线调查，通过社区卫生服务机构、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构，对辖区内慢性病患者的基本信息、健康状况、自我管理需求等进行全面调查，建立慢性病患者信息档案。

3.制定培训教材和活动资料，根据慢性病防治指南和患者需求，编写适合我县实际情况的自我管理培训教材，内容包括慢性病的基础知识、自我管理技能、健康生活方式等。同时，准备活动所需的宣传资料、记录表、评估表等。

4.组织师资培训，邀请省、市专家对县级师资进行培训，培训内容包括自我管理小组的组织方法、培训技巧、沟通技巧等。县级师资再对各乡镇、社区的工作人员进行培训，确保培训质量。

小组组建阶段（34月）

1.宣传动员，通过社区公告、健康讲座、微信公众号等多种渠道，向慢性病患者宣传自我管理小组的目的、意义和活动内容，提高患者的知晓率和参与积极性。

2.患者招募，由基层医疗卫生机构根据基线调查结果，筛选出符合条件的慢性病患者，发放邀请函，邀请其加入自我管理小组。同时，鼓励患者自愿报名参加。

3.小组划分，根据患者的病种、年龄、居住区域等因素，将招募到的患者划分为若干个自我管理小组，每组人数控制在1015人。为每个小组确定一名组长和一名副组长，负责小组的日常管理和组织协调工作。

活动实施阶段（510月）

1.定期开展小组活动，每个小组每月至少开展1次活动，活动内容包括健康讲座、经验分享、技能培训、运动锻炼等。健康讲座由专业医生或护士担任讲师，讲解慢性病的防治知识和自我管理技能；经验分享环节邀请小组内病情控制较好的患者分享自己的管理经验和心得；技能培训包括血压、血糖测量方法，合理用药指导等；运动锻炼根据患者的身体状况和兴趣爱好，选择适合的运动项目，如太极拳、广场舞等。

2.加强患者自我监测，为小组成员发放血压计、血糖仪等自我监测设备，指导患者定期进行血压、血糖等指标的自我监测，并做好记录。基层医疗卫生机构定期对患者的自我监测情况进行检查和指导，及时发现问题并给予干预。

3.建立医患沟通机制，小组成员在活动过程中遇到的健康问题可以随时向医生咨询。基层医疗卫生机构为每个小组安排一名责任医生，定期与小组成员进行沟通，了解患者的病情变化和自我管理情况，给予个性化的健康指导和治疗建议。

4.开展同伴支持活动，鼓励小组成员之间相互关心、相互帮助、相互监督，形成良好的同伴支持氛围。可以组织小组内的患者共同参加户外活动、健康体检等，增强小组的凝聚力和归属感。

评估总结阶段（1112月）

1.过程评估，对自我管理小组的活动开展情况进行定期检查和评估，包括活动次数、参与人数、活动内容、患者满意度等。通过问卷调查、现场观察等方式收集相关信息，及时发现问题并进行整改。

2.效果评估，在活动结束后，对小组成员的健康状况进行评估，包括血压、血糖控制情况、生活方式改变情况、并发症发生情况等。同时，了解患者的自我管理能力和健康行为的改变情况，评估自我管理小组的实施效果。

3.总结经验，根据评估结果，总结自我管理小组工作中的经验和教训，提出改进措施和建议。对表现优秀的小组和个人进行表彰和奖励，为今后的工作提供参考和借鉴。

保障措施

1.组织保障，成立由县政府分管领导任组长，卫生健康、财政、民政等部门负责人为成员的慢性病患者自我管理小组工作领导小组，明确各部门职责，加强协调配合，形成工作合力。

2.人员保障，加强基层医疗卫生机构人才队伍建设，充实专业技术人员力量。定期对工作人员进行培训，提高其业务水平和服务能力。同时，鼓励志愿者参与自我管理小组工作，为患者提供更多的支持和帮助。

3.经费保障，县财政部门要安排专项经费，用于自我管理小组的培训、宣传、设备购置等工作。同时，积极争取上级部门的资金支持，确保工作顺利开展。

4.监