外科手术分级管理制度.docx

?一、总则

1.目的

为加强医院手术管理，确保手术质量与安全，保障患者权益，根据《医疗技术临床应用管理办法》等相关法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。

2.适用范围

本制度适用于医院内所有开展外科手术的科室及相关医务人员。

3.定义

外科手术分级是根据手术的复杂程度、难易程度、风险高低等因素，对手术进行分类分级的制度。本制度将外科手术分为四级，具体分级标准如下：

-一级手术：手术过程简单，手术技术难度低，风险较小的手术。

-二级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度，存在一定风险的手术。

-三级手术：手术过程复杂，手术技术难度较大，风险较高的手术。

-四级手术：手术过程极其复杂，手术技术难度大，风险高的重大手术。

二、手术分级管理组织与职责

1.医院手术分级管理委员会

-组成：由医院院长担任主任委员，医务科科长、护理部主任、质量管理科科长、各外科手术科室主任等担任委员。

-职责

-负责制定和修订医院手术分级管理制度。

-审议各科室手术分级目录及手术权限申请。

-定期对医院手术分级管理工作进行监督检查，对存在的问题提出整改意见。

-协调解决手术分级管理工作中的重大问题。

2.医务科

-职责

-负责手术分级管理制度的组织实施和日常管理工作。

-审核各科室手术分级目录及手术权限申请，报医院手术分级管理委员会审批。

-对手术医师的手术权限进行动态管理，定期检查手术医师的手术资质。

-统计分析手术相关数据，为手术分级管理决策提供依据。

3.各外科手术科室

-科室手术分级管理小组

-组成：由科室主任担任组长，副主任担任副组长，科室医疗骨干担任成员。

-职责

-负责制定本科室手术分级目录及手术权限申请，报医务科审核。

-组织本科室医务人员学习手术分级管理制度，确保每位医务人员熟悉并遵守相关规定。

-对本科室手术医师的手术权限进行日常管理，定期评估手术医师的技术水平和手术能力。

-协助医务科做好手术分级管理的相关工作，及时反馈本科室手术分级管理中存在的问题。

-手术医师

-职责：严格遵守手术分级管理制度，按照规定的手术权限开展手术。在手术过程中，确保手术质量与安全，如遇超出自身手术权限的情况，应及时向上级医师报告并请求协助。

三、手术分级目录制定与调整

1.手术分级目录制定原则

-依据手术的复杂程度、难易程度、风险高低等因素进行分类分级。

-参考国内外相关手术分级标准和临床指南。

-结合医院实际情况，充分考虑各科室的技术水平和设备条件。

2.手术分级目录制定程序

-各外科手术科室根据本科室开展的手术项目，按照手术分级标准进行初步分类分级，填写手术分级目录申请表，报科室手术分级管理小组审核。

-科室手术分级管理小组审核通过后，将申请表及手术分级目录报医务科。

-医务科组织相关专家对各科室上报的手术分级目录进行论证审核，报医院手术分级管理委员会审批。

-医院手术分级管理委员会审批通过后，正式发布医院手术分级目录。

3.手术分级目录调整

-随着医学技术的发展、医院业务的拓展以及临床实际需要，手术分级目录应适时进行调整。

-各外科手术科室如开展新的手术项目或对现有手术项目的分级有调整意见，应填写手术分级目录调整申请表，报科室手术分级管理小组审核。

-科室手术分级管理小组审核通过后，将申请表及调整意见报医务科。

-医务科组织相关专家对调整申请进行论证审核，报医院手术分级管理委员会审批。

-医院手术分级管理委员会审批通过后，对手术分级目录进行相应调整并发布。

四、手术医师手术权限管理

1.手术医师手术权限申请

-新入职手术医师或拟晋升手术级别者，应填写手术权限申请表，详细说明申请的手术级别、手术名称及个人技术水平、临床经验等情况。

-将申请表提交至所在科室手术分级管理小组。

2.科室手术分级管理小组评估

-科室手术分级管理小组对手术医师的申请进行