急性期治疗和早期二级预防-韩翔.ppt

急性期脑卒中标准化治疗方案

---急性期治疗和早期二级预防复旦大学附属华山医院韩翔

急性期的特殊治疗急性脑梗死是主要的卒中类型，占所有卒中的近80%，脑组织的缺血性损害也是各种脑损伤后主要的病理生理机制针对缺血性损伤的不同环节进行特异或非特异的干预包括血管再通、重建循环神经保护性干预各种传统医学的治疗方法〔包含中医药的治疗〕

血管再通重建循环、改善脑组织灌流的治疗溶栓治疗抗血小板治疗抗凝治疗降纤治疗扩容和扩张血管治疗外科和血管内介入治疗

rtPA溶栓治疗卒中的有效临床证据1995年，RCT-NINDS试验结果，获得FDA批准，得到国际指南推荐！发病3小时内，rtPA0.9mg/kg，静脉注射10%+滴注90%，60mins

rtPA溶栓治疗卒中的延长治疗时间的证据STROKE2021;40

2021年rt-PA的AHA指南延长静脉溶栓的时间窗rt-PA可用于卒中后3-4.5小时符适宜应症的患者〔I类建议B级〕治疗适应症与2007年指南类似，但需排除年龄80岁口服抗凝药，INR或＝1.7基线NIHSS评分25分或同时具有糖尿病及既往卒中rt-PA时间窗延长后的疗效尚未与取栓治疗等相比较，且3-4.5h静脉rtPA确实切除外标准尚未建立。〔IIb类建议C级〕

中国2021年新指南推荐意见：（1）对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和3-4.5h（I级推荐，B级证据）的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。（2）发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶（II级推荐，B级证据）。

动脉溶栓的推荐建议

血管内治疗的临床指南Circulation.2021;119:2235-2249

各种干预方案时机的循证依据

急性期缺血性脑血管病血管内治疗临床途径〔推荐〕摘自UCSF的临床路径

溶栓治疗的临床证据-缺血半影区：PWI/DWI

血管再通与良好临床预后：Meta-Analysis不同干预方式的再通率自发再通 24.1%静脉溶栓再通 46.2%动脉溶栓再通 63.2%动静脉联合溶栓 67.5%机械取栓再通 83.6%3m良好预后，OR4.43〔95%CI，3.32-5.91〕3m病死率，OR0.24〔95%CI，0.16-0.35〕症状性出血，OR1.11〔95%CI，0.71-1.74〕

急性缺血性脑卒中的抗血小板治疗减少死亡和依赖〔NNT70〕减少卒中的复发〔NNT140〕ISTCollaborativeGroup.Lancet1997;349:1569–81CASTCollaborativeGroup.Lancet1997;349:1641–9

抗血小板治疗对血管终点事件减少%Odds减少（SE）25（4）30（4）11（3）26（3）25（2）22（4）22（2）No（%）ofvascularevents对照组治疗组试验数既往心梗121345/99841708/10022急性心梗151007/96581370/9644既往脑梗/TIA急性卒中其它高危2171402045/114932464/115271670/204181858/204031638/203592102/20543除急性卒中1886035/514947644/517367705/719129502/72139所有试验1955个试验观察指标，X2=21.4，P＝0.0003急性卒中/其它，X2=18.0，P＝0.0000213.517.010.414.217.821.48.29.18.010.211.714.810.713.2AntithromboticTrialistsCollaboration:BMJ(2002)324:71-86

抗血小板治疗的基石：阿司匹林减少卒中RRR13%有效剂量范围：50–150mg阿司匹林的胃肠道副作用呈剂量依赖低剂量：160mg中剂量：160-325mg高剂量：500-1500mg临床获益无差异

急性卒中抗血小板治疗

二级预防-抗血小板治疗急性脑卒中?

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