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个案护理查房(咳嗽)

一、个案基本信息

个案基本信息如下：

(1)患者姓名：张女士，年龄45岁，性别：女，住址：某市某区某街道。患者于2023年3月15日因咳嗽症状入院。患者既往有慢性支气管炎病史，长期吸烟史，每日约20支。

(2)入院诊断：患者入院时主要症状为咳嗽，呈刺激性干咳，伴有少量白色黏痰。体温37.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。胸部CT检查结果显示：两肺纹理增粗，右肺中叶肺不张。血常规检查：白细胞计数8.5×10^9/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%，红细胞计数4.2×10^12/L，血红蛋白130g/L。

(3)患者既往用药情况：患者长期使用支气管扩张剂和抗炎药物控制慢性支气管炎症状，但近期症状加重。患者入院前一周曾自行停药，导致咳嗽症状加重。患者对青霉素过敏，对阿奇霉素和莫西沙星类药物无过敏史。患者无手术史、外伤史、输血史，无药物滥用史。患者已婚，育有一子，家庭和睦，无重大心理压力。

个案基本信息详细记录如下：

(1)患者张女士，于2023年3月15日因咳嗽症状入院，入院时体温37.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。患者咳嗽症状为刺激性干咳，伴有少量白色黏痰，已持续两周。患者既往有慢性支气管炎病史，长期吸烟史，每日约20支。患者入院前一周曾自行停用支气管扩张剂和抗炎药物，导致症状加重。

(2)患者入院后，立即进行了胸部CT检查，结果显示两肺纹理增粗，右肺中叶肺不张。血常规检查显示白细胞计数8.5×10^9/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%，红细胞计数4.2×10^12/L，血红蛋白130g/L。患者对青霉素过敏，对阿奇霉素和莫西沙星类药物无过敏史。

(3)患者张女士，已婚，育有一子，家庭和睦。患者性格开朗，与家人关系融洽。患者平时生活规律，饮食均衡，但近期因工作压力增大，睡眠质量下降。患者入院前曾因工作繁忙，未能按时就医，导致病情加重。患者无手术史、外伤史、输血史，无药物滥用史。

二、咳嗽症状评估与护理措施

咳嗽症状评估与护理措施如下：

(1)评估患者咳嗽的频率、性质、持续时间以及伴随症状，如是否有痰、痰的颜色和性质等。通过询问患者，了解咳嗽发生的时间、地点、诱因和缓解方式。例如，患者每日咳嗽次数约为30次，夜间咳嗽较为明显，咳嗽时伴有少量白色黏痰，痰液不易咳出。

(2)观察患者的呼吸状况，包括呼吸频率、深度和节律。监测体温、脉搏、血压等生命体征，评估咳嗽对患者整体状况的影响。对患者进行胸部听诊，检查肺部啰音、湿啰音等。如患者存在呼吸急促、呼吸困难等症状，应立即报告医生。

(3)制定个体化的咳嗽护理计划，包括以下措施：首先，保持室内空气流通，保持室内湿度在50%-70%之间。其次，指导患者进行深呼吸和咳嗽训练，增强肺功能。此外，根据患者的咳嗽性质，合理使用祛痰药物，如氨溴索、乙酰半胱氨酸等。对于有痰的患者，指导其进行有效的咳嗽和排痰技巧，如拍背、震动等。

(1)对于咳嗽症状明显的患者，可给予雾化吸入治疗，以缓解咳嗽症状。雾化吸入药物包括：沙丁胺醇、布地奈德等。雾化吸入过程中，注意观察患者反应，如有不适，立即停止治疗。

(2)根据患者的病情，调整饮食结构，增加富含维生素和蛋白质的食物摄入。鼓励患者多饮水，保持充足的水分摄入，有助于稀释痰液，促进痰液排出。同时，指导患者进行适当的休息，避免过度劳累。

(3)在护理过程中，密切关注患者的病情变化，如咳嗽症状是否缓解、体温、脉搏、血压等生命体征是否稳定。对于咳嗽症状持续加重或出现并发症的患者，及时报告医生，调整治疗方案。同时，加强患者心理护理，提高患者对咳嗽症状的认知，减轻患者焦虑情绪。

三、咳嗽症状的观察与记录

咳嗽症状的观察与记录如下：

(1)患者张女士入院后，护士每日对其咳嗽症状进行详细记录。根据记录，患者咳嗽频率从入院时的每日30次逐渐下降至第7日的每日15次。咳嗽性质从刺激性干咳转变为有痰咳嗽，痰量逐渐增多。在第10日，患者咳嗽频率进一步下降至每日10次，痰液颜色由白色转为黄色，提示感染可能有所控制。

(2)观察患者咳嗽时的呼吸状况，记录呼吸频率、深度和节律。患者入院时呼吸频率为18次/分，入院后第3日呼吸频率降至16次/分，第7日进一步降至14次/分。患者呼吸节律平稳，无呼吸困难表现。体温方面，患者入院时体温为37.5℃，经过治疗后，体温在第5日降至正常。

(3)在护理过程中，护士每日对患者的生命体征进行监测，包括脉搏、血压等。患者入院时血压为120/80mmHg，经过治疗，血压在第7日稳定在125/85mmHg。此外，对患者进行胸部听诊，记录肺部啰音、湿啰音等。入院第3日，肺部听诊发现少量湿啰音，至第7日湿啰音消失，提示病情有所改善。

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