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2024医疗质量与安全管理方案

2024年，为进一步提升医疗质量、保障医疗安全，为患者提供优质、高效、安全的医疗服务，结合医院实际情况，特制定本医疗质量与安全管理方案。

一、指导思想

以国家卫生健康委相关法律法规和医疗质量管理相关文件为指导，坚持“以患者为中心”的服务理念，强化医疗质量与安全意识，健全质量管理体系，完善质量控制机制，持续改进医疗服务质量，确保医疗安全。

二、工作目标

1.医疗质量关键指标持续改善，住院患者死亡率、医院感染发生率、手术并发症发生率等指标控制在规定范围内。

2.医疗安全事件显著减少，医疗事故发生率低于万分之四，医疗纠纷投诉率较上一年度下降10%。

3.病历书写甲级率达到90%以上，杜绝丙级病历。

4.抗菌药物合理使用率达到国家规定标准，门诊患者抗菌药物使用率不超过20%，住院患者抗菌药物使用率不超过60%，抗菌药物使用强度控制在40DDD以下。

5.急救设备、药品完好率达到100%，急诊会诊到位时间不超过10分钟，急危重症患者抢救成功率达到90%以上。

三、工作措施

（一）健全质量管理体系

1.完善组织架构

成立以院长为组长的医疗质量与安全管理委员会，全面负责医院医疗质量与安全管理工作。委员会下设医疗质量管理办公室，负责日常工作的组织、协调和监督。各临床、医技科室成立质量与安全管理小组，由科主任担任组长，负责本科室的医疗质量与安全管理工作。

2.明确职责分工

制定各级质量管理组织和人员的工作职责，明确各部门、各岗位在医疗质量与安全管理中的具体任务和要求，确保质量管理工作层层落实。医疗质量与安全管理委员会负责制定医院医疗质量与安全管理目标和计划，审议重大质量与安全问题；医疗质量管理办公室负责组织质量检查、分析评估和持续改进工作；科室质量与安全管理小组负责落实本科室的质量与安全管理措施，定期开展质量自查和分析。

（二）加强制度建设与落实

1.完善医疗质量管理制度

对现有的医疗质量管理制度进行全面梳理和修订，完善医疗核心制度、诊疗规范、操作常规等，确保制度的科学性、合理性和有效性。重点加强首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、手术安全核查制度、危急值报告制度等核心制度的建设。

2.强化制度执行力度

加强对医疗质量管理制度执行情况的监督检查，通过定期检查、不定期抽查等方式，确保制度落实到位。对违反制度的行为进行严肃处理，追究相关人员的责任。建立制度执行反馈机制，及时发现制度执行过程中存在的问题，进行分析和改进。

（三）提高医疗技术水平

1.加强人才培养

制定人才培养计划，加大对医护人员的培训力度。通过内部培训、学术讲座、外出进修、远程教育等多种方式，提高医护人员的业务素质和技术水平。鼓励医护人员参加各类学术交流活动，了解国内外先进的医疗技术和管理经验。

2.开展新技术新项目

鼓励科室积极开展新技术、新项目，提高医院的医疗技术水平和竞争力。建立新技术新项目准入管理制度，对开展的新技术新项目进行严格的评估和审批。加强对新技术新项目的跟踪管理，确保其安全有效开展。

3.加强临床路径管理

扩大临床路径管理病种范围，提高临床路径入组率和完成率。加强对临床路径实施过程的监控和评估，及时发现和解决临床路径实施过程中存在的问题。通过临床路径管理，规范诊疗行为，提高医疗质量和效率，降低医疗成本。

（四）加强医疗安全管理

1.强化医疗风险防范

建立医疗风险评估机制，对手术、麻醉、输血、有创检查等高风险医疗行为进行风险评估，制定相应的防范措施。加强对重点科室、重点环节、重点人群的管理，如重症医学科、手术室、急诊科等，确保医疗安全。

2.加强医疗纠纷处理

建立健全医疗纠纷处理机制，及时、妥善处理医疗纠纷。加强医患沟通，提高医护人员的沟通技巧和服务意识，减少医疗纠纷的发生。定期对医疗纠纷进行分析总结，找出存在的问题和薄弱环节，采取针对性的改进措施。

3.加强医院感染管理

完善医院感染管理制度，加强对医院感染的监测、预防和控制。加强对重点部门和重点环节的医院感染管理，如手术室、消毒供应中心、产房等。加强医务人员的医院感染防控知识培训，提高防控意识和能力。定期开展医院感染暴发应急演练，提高应急处置能力。

（五）加强病历质量管理

1.提高病历书写质量

加强对医护人员病历书写规范的培训，提高病历书写的准确性、完整性和及时性。建立病历质量监控机制，定期对病历进行检查和评价，对病历书写存在问题的医护人员进行反馈和整改。开展病历书写评比活动，对病历书写优秀的医护人员进行表彰和奖励。

2.加强病历信息化管理

完善病历信息系统，实现病历的电子化管理。加强对病历信息的安全管理，确保病历信息的保密性、完整性和可用性。利用信息化手段对病历质量进行实时监控和分析，提高病历质量管理的效率和水平。