纠正纠正措施和预防措施.ppt

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如何有效开展根本原因分析法在做根本原因分析法时我们用到了一些有效的工具没有是否开展相应的验证并作为头脑风暴、图表分析活动的一部分所开展的试验是否再现了失效模式是否改进了系统或程序以消除根本原因是否更新了FMEA及控制计划第31页，共78页，星期日，2025年，2月5日ExamplesandApplication举例及应用在顾客处做试验时水泵失效水泵失效轴承失效（可视）金属疲劳失效（通过金相分析）缺乏润滑（感温变色试验）润滑油箱干了缺乏相应加油程序为什么为什么为什么为什么为什么第32页，共78页，星期日，2025年，2月5日ExamplesandApplication

举例及应用问题描述：由于不小心被铁锤砸了导致拇指受伤这是个问题描述还是只是个表面现象描述？如果不是真正的问题描述，那么我们该如何作描述如果用问五个为什么方法会是什么样的结果呢第33页，共78页，星期日，2025年，2月5日RootCauseAnalysis

根本原因分析根本原因分析法就是永远不要只满足于表面现象根本原因分析法应该指出如何通向根本原因的思路和方法确保根本原因分析法提出的行动计划在解决方案的实施中得以贯彻问题得到“解决”后还要进行后续的跟踪和评估以确保分析成果得到充分运用以下是详细的“从三个方面进行五个为什么分析”的例子和应用第34页，共78页，星期日，2025年，2月5日三个方面是：1、为什么会产生不合格？2、为什么会没有检测出不合格？3、为什么会流出不合格？第35页，共78页，星期日，2025年，2月5日检测A为什么？设备加工顺序错乱为什么？设备故障为什么？丝锥夹具脱开主轴为什么？?修改加工程序中的编码（是完善程序而并非简单的将数据改回正确的值）工位主轴未攻丝纠正措施A为什么会发生漏攻？人，机，材料、法某工序孔漏攻加工程序出现一个编码错误为什么会产生不合格的举例第36页，共78页，星期日，2025年，2月5日控制措施BWhy?以前类似产品的故障数据没有系统的收集Why?FMEA中对于质量风险的估计偏低Why?控制计划中没有规定该项目要检查Why??修订FMEA控制程序，对以往产品的质量数据进行收集，并明确工作流程?检验指导书中没有规定该项目要检查为什么未能检测到这个问题检测?缺少相应的职责分配和工作流程为什么没有检测出不合格举例（续）第37页，共78页，星期日，2025年，2月5日C为什么在最终交付前零件反反复复返工4次了Why?为什么不合格发生后零件有7个月未交付了Why?为什么诸如零件摆放不正确（尽管首道工序执行了）、在不合格品返工时零件又丢了Why?为什么派专人管理不合格品返工区域，对不合格品返工进行100%的终检?不合格品控制流程失效CorrectiveActionC为什么不合格的流入到装配线上不合格品控制零件问题太多为什么会流出不合格举例（续）第38页，共78页，星期日，2025年，2月5日确定根本原因的注意事项一、在实践中，每一层原因往往将产生若干个下一层原因，形成金字塔结构，如下图所示：淋雨感冒没带伞没有小轿车没有看天气预报天要下雨我们常常听到的：不投入新设备就无法达到要求我们常常听到的：到了一段时间本来就是要坏的买车需要大量的投入，成本高属于常识、公理、经验和必然规律的范畴第39页，共78页，星期日，2025年，2月5日在多个根本（末端）原因中间，应按照以下原则进行筛选：1、选择成本最低的，摒弃经济性差的；2、选择组织自身可以控制的，摒弃理想化和具体操作实施起来困难的；3、摒弃属于常识、公理、经验和必然规律范畴内的，因为我们根本无法改变它，只能利用它。第40页，共78页，星期日，2025年，2月5日二、分析到什么样的程度，才算是找到根本原因了呢？1、一定要分析到可以直接采取措施的程度，如“缺少相应的职责分配和工作流程”。2、当下一层原因是公理或必然规律时，就可以停止分析。如“加工程序出现一个编码错误”。注：以上两条要联合应用。不一定非要分析5层，有时3层就够了，也可能分析到7层才能找到根本原因；第41页，共78页，星期日，2025年，2月5日制定纠正措施的三个误区需要防止陷入将“现象”作为“原因”的误区，如以下分析过程就是错误的：1、感冒→身体出现感冒症状，感觉不适→身体内有病毒→打针吃药，消灭病毒→问题解决；（体内产生病毒是人体的正常生理机能，对产生病毒的原因没有展开分析）2、某产品在顾客处发生后工程不良→A尺