外科护理文书规范.pptx

汇报人：xxx

20xx-03-22

外科护理文书规范

目录

外科护理文书概述

术前护理文书准备

术中护理记录要点

术后护理文书整理与归档

质量监控与持续改进策略

法律法规意识培养及实践操作指导

01

外科护理文书概述

外科护理文书是指在外科护理工作中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是记录病人病情、护理措施和效果的重要工具。

定义

外科护理文书是医疗文件的重要组成部分，具有法律效力。它不仅是病人诊疗过程的客观记录，也是医生对病人进行诊断、治疗、护理的重要依据，同时也是教学、科研、医院管理的重要资料。

重要性

护理记录单

包括病人入院评估表、护理计划单、护理记录单、手术护理记录单等，用于记录病人的基本信息、病情观察、护理措施和效果等。

体温单

用于记录病人的体温、脉搏、呼吸等生命体征的变化情况。

医嘱单

是医生开具的书面指示，包括长期医嘱和临时医嘱，用于指导护士对病人进行治疗和护理。

其他文书

如交接班报告、护理查房记录、护理会诊记录等，用于记录护理工作中的重要事件和沟通交流情况。

书写基本要求

外科护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

外科护理文书的书写应符合《护理文书书写基本规范实用手册》等相关法规和规范的要求，同时要结合外科护理工作的实际情况，确保文书的科学性和实用性。

外科护理文书涉及病人隐私，应当严格保密，避免泄露病人信息。

外科护理文书应当按照规定进行存档和保管，以便日后查阅和使用。

书写标准

保密原则

存档与保管

02

术前护理文书准备

包括姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况等。

收集患者基本信息

了解病史及手术史

评估患者身体状况

详细询问患者既往病史、手术史、过敏史等，为手术提供重要参考。

对患者进行身体检查，了解生命体征、营养状况、皮肤情况等。

03

02

01

根据患者病情、手术类型、麻醉方式等评估手术风险等级。

评估手术风险

详细记录术前各项准备工作的完成情况，如备皮、禁食、禁饮、肠道准备等。

记录术前准备情况

向患者及家属交代术前注意事项，如保持情绪稳定、避免受凉等。

交代注意事项

解释手术风险及后果

向患者及家属详细解释手术风险、可能发生的并发症及后果。

签署知情同意书

在患者及家属充分理解手术风险并同意手术的情况下，签署知情同意书。

留存相关资料

将签署的知情同意书及患者相关病历资料妥善保存，以备术后查阅。

03

术中护理记录要点

03

出血量与输液量记录

准确记录手术过程中的出血量和输液量，以评估患者的血容量和液体平衡情况。

01

手术步骤详细记录

按照手术进程，准确记录每个关键步骤和操作，包括手术开始时间、麻醉方式、手术切口位置、手术器械使用情况等。

02

生命体征监测

术中密切监测患者的生命体征，如心率、血压、呼吸、体温等，并及时记录异常情况。

异常情况及时发现

上报流程明确

紧急情况处理预案

术中密切观察患者病情和生命体征变化，及时发现并处理异常情况。

对术中出现的异常情况，按照医院规定的流程进行上报，包括向主刀医生、麻醉师和上级护士报告，并记录处理措施和结果。

熟悉并掌握术中可能出现的紧急情况处理预案，如心跳骤停、大出血等，以便在紧急情况下迅速采取有效措施。

04

术后护理文书整理与归档

A

B

C

D

生命体征监测

包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标的持续观察与记录，确保患者生命体征平稳。

疼痛评估与处理

定期评估患者的疼痛程度，根据医嘱给予相应的镇痛措施，并记录疼痛缓解情况。

管道护理

对于留置的各种管道（如引流管、尿管等），需观察引流液的量、颜色、性质，并保持管道通畅，防止脱落。

伤口情况观察

详细记录手术切口的位置、大小、敷料渗血情况及有无感染迹象，以便及时处理。

肺部感染预防

深静脉血栓预防

泌尿系统感染预防

压疮预防

指导患者有效咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅；定期开窗通风，保持室内空气清新。

保持会阴部清洁，定期更换尿管及尿袋，严格无菌操作。

鼓励患者早期下床活动，促进血液循环；对于高危患者，可给予机械性预防措施或药物预防。

定时协助患者翻身，避免ju部长时间受压；保持床单位整洁、干燥。

根据患者的具体情况，制定个性化的康复锻炼计划，并指导患者正确进行锻炼。

康复锻炼指导

饮食与营养指导

用药指导

出院小结撰写

提供合理的饮食建议，保证患者摄入足够的营养，促进伤口愈合和身体恢复。

详细告知患者出院后的用药名称、剂量、用法及注意事项，确保患者正确用药。

详细记录患者的住院经过、治疗情况、出院时病情及出院后注意事项等，为患者提供完整的出院小结。

05

质量监控与持续改进策略

制定详细的自查自纠计划和流程，确保每一份外科护理文书都得到全面检查。

针对自查自纠中发现的问题，及时进行整改和纠正，确保问题得