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听力伤残鉴定委托书模板

委托人（申请人姓名）：_____________

身份证号码：_____________

联系方式：_____________

常住地址：_____________

受托人（代理人姓名/鉴定机构名称）：_____________

（若为个人）身份证号码：_____________

（若为机构）统一社会信用代码：_____________

联系方式：_____________

办公/服务地址：_____________

鉴于本人（委托人）因听力受损，需进行听力伤残鉴定以明确伤残等级，并因_____________（具体原因，如行动不便、不熟悉鉴定流程、身处外地等）无法亲自前往鉴定机构办理相关事宜，特全权委托上述受托人代为办理听力伤残鉴定相关手续。为明确双方权利与义务，经友好协商，达成如下协议：

第一条委托事项

1.1受托人代本人前往指定的听力伤残鉴定机构提交鉴定申请，包括但不限于填写申请表、提交相关证明材料等。

1.2受托人负责与鉴定机构沟通，了解鉴定流程、所需材料、鉴定时间、费用等具体事宜，并确保鉴定过程顺利进行。

1.3受托人代表本人参加听力伤残鉴定，包括但不限于陪同进行听力测试、提供必要的协助等。

1.4受托人负责领取并妥善保管鉴定机构出具的听力伤残鉴定报告及相关文件，并及时转交给本人。

第二条委托权限

2.1受托人在委托范围内有权代表本人与鉴定机构沟通协商，提交和接收相关材料，签署相关文件等。

2.2受托人在代理过程中，应维护本人的合法权益，确保鉴定过程合法、公正、准确，避免因操作失误或疏忽而导致的损失。

第三条证明材料

3.1本人应向受托人提供以下证明材料（复印件需本人签字确认）：

身份证明（身份证）；

听力受损的相关医疗证明或病历资料；

委托书原件；

鉴定机构要求提供的其他相关材料。

3.2受托人应妥善保管上述证明材料，并在鉴定完毕后及时归还本人。受托人不得将上述证明材料用于本协议以外的任何用途。

第四条费用与结算

4.1听力伤残鉴定过程中产生的相关费用（如鉴定费、检查费等）由本人承担。受托人应在办理过程中及时与本人沟通确认费用金额，并提供相应凭证。

4.2本人应在收到受托人提供的费用清单及凭证后，于合理期限内支付相关费用。

第五条保密条款

5.1双方应对本协议内容及在听力伤残鉴定过程中获取的对方信息（包括但不限于个人信息、听力受损情况、鉴定结果等）予以保密，未经对方书面同意，不得泄露给第三方。

第六条沟通与反馈

6.1受托人应及时与本人沟通听力伤残鉴定进展，包括但不限于鉴定状态、所需补充材料、鉴定结果等。

6.2本人应积极配合受托人工作，及时提供所需材料，对受托人的合理要求予以回应。

第七条违约责任

7.1如受托人未能按照本协议约定履行代理义务，导致本人听力伤残鉴定受阻或遭受损失的，受托人应赔偿本人因此遭受的所有损失。

7.2如本人未能按照本协议约定提供必要的证明材料或配合受托人办理相关事宜，导致听力伤残鉴定无法顺利进行的，本人应自行承担责任。

第八条争议解决

8.1双方因执行本协议发生争议时，应首先通过友好协商解决。

8.2协商不成时，任何一方均有权向本人常住地或受托人办公/服务地人民法院提起诉讼。

第九条协议的变更与解除

9.1本协议一经签订，双方应严格履行。如需变更或解除本协议，应经双方协商一致，并签订书面协议。

9.2变更或解除协议的内容应明确具体，避免产生歧义或纠纷。

第十条其他

10.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

10.2本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

委托人（签字/盖章）：_____________受托人（签字/盖章）：_____________

日期：_____年_____月_____日日期：_____年_____月_____日

注：以上内容仅为基本的框架和条款，仅供参考，实际内容可能需要根据具体情况进行调整和补充。