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监护人代办出院手续委托书范本

委托人（患者姓名）：_____________

身份证号码：_____________

联系方式：_____________

常住地址：_____________

受托人（监护人姓名）：_____________

身份证号码：_____________

联系方式：_____________

常住地址：_____________

与患者关系：_____________（如父亲、母亲、配偶、子女等）

鉴于患者_____________（患者姓名）因_____________（具体病症或原因）在_____________（医院名称）住院治疗，现已达到出院条件，但因_____________（具体原因，如患者行动不便、意识不清、未成年等）无法亲自办理出院手续，特委托上述受托人（监护人）代为办理相关事宜。为明确双方权利与义务，经友好协商，达成如下协议：

第一条委托事项

1.1受托人代患者前往医院相关部门（如住院部、财务部、药房等）办理出院手续，包括但不限于结算医疗费用、领取出院证明、退还押金、领取病历资料等。

1.2受托人负责与医院沟通，了解出院流程、所需材料、费用明细等具体事宜，并确保出院手续顺利办理。

1.3如需签署相关文件或确认书，受托人有权代表患者签署，但应确保所签署内容符合患者意愿及实际情况。

第二条委托权限

2.1受托人在委托范围内有权代表患者与医院沟通协商，提交和接收相关材料，签署相关文件等。

2.2受托人在代理过程中，应维护患者的合法权益，确保出院手续合法、有效，避免因操作失误或疏忽而导致的损失。

第三条证明材料

3.1委托人应向受托人提供以下证明材料（复印件需委托人签字确认）：

患者身份证明（身份证或户口本）；

受托人身份证明；

委托书原件；

医院要求提供的其他相关材料（如病历号、住院押金收据等）。

3.2受托人应妥善保管上述证明材料，并在办理完毕后及时归还委托人。受托人不得将上述证明材料用于本协议以外的任何用途。

第四条费用与结算

4.1出院手续过程中产生的相关费用（如医疗费用结算、病历复印费等）由患者承担。受托人应在办理过程中及时与委托人沟通确认费用金额，并提供相应凭证。

4.2委托人应在收到受托人提供的费用清单及凭证后，于合理期限内支付相关费用。

第五条保密条款

5.1双方应对本协议内容及在办理出院手续过程中获取的对方信息（包括但不限于患者个人信息、病情、费用明细等）予以保密，未经对方书面同意，不得泄露给第三方。

第六条沟通与反馈

6.1受托人应及时与委托人沟通出院手续进展，包括但不限于出院状态、所需补充材料、费用结算情况等。

6.2委托人应积极配合受托人工作，及时提供所需材料，对受托人的合理要求予以回应。

第七条违约责任

7.1如受托人未能按照本协议约定履行代理义务，导致患者出院手续受阻或遭受损失的，受托人应赔偿患者因此遭受的所有损失。

7.2如委托人未能按照本协议约定提供必要的证明材料或配合受托人办理相关事宜，导致出院手续无法顺利进行的，委托人应自行承担责任。

第八条争议解决

8.1双方因执行本协议发生争议时，应首先通过友好协商解决。

8.2协商不成时，任何一方均有权向委托人常住地或受托人常住地人民法院提起诉讼。

第九条协议的变更与解除

9.1本协议一经签订，双方应严格履行。如需变更或解除本协议，应经双方协商一致，并签订书面协议。

9.2变更或解除协议的内容应明确具体，避免产生歧义或纠纷。

第十条其他

10.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

10.2本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

委托人（签字/盖章）：_____________受托人（签字/盖章）：_____________

日期：_____年_____月_____日日期：_____年_____月_____日

注：以上内容仅为基本的框架和条款，仅供参考，实际内容可能需要根据具体情况进行调整和补充。