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诊断总结【最新范本模板】

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.患者基本信息

2.主诉及现病史

3.既往史

4.家族史

5.体格检查

6.专科检查

7.实验室检查

8.影像学检查

9.诊断与鉴别诊断

01

患者基本信息

姓名

患者姓名

患者姓名为张三，今年35岁，男性。患者身高175cm，体重65kg，籍贯为江

苏省南京市。

年龄与职业

患者张三现年35岁，从事IT行业，工作压力大，长期面对电脑。

年龄

儿童成长

儿童年龄阶段为0-12岁，这个时期大脑发育迅速，认知能力不断提高，学习

能力较强，是培养良好习惯的关键时期。

青年发展

青年年龄段通常指13-25岁，这个阶段是个人成长和职业发展的关键时期，青

年人开始形成独立思考的能力，探索人生方向。

性别

性别差异

男性与女性在生理结构、生理功能和社会角色上存在显著差异，如男

性肌肉量通常高于女性，而女性在生育方面具有独特功能。

性别与健康

不同性别可能面临不同的健康风险，例如男性更容易患有心血管疾病，

而女性则可能面临乳腺癌、宫颈癌等妇科疾病的威胁。

性别与社会

在社会生活中，性别角色对个人行为和期望有重要影响，如男性在传

统上被期望承担家庭的经济支柱角色，而女性则可能被鼓励从事护理

和教育工作。

02

主诉及现病史

主诉

症状描述病情变化伴随症状

患者自述近期出现持续性头痛，患者病情在劳累后加剧，休息或除了头痛外，患者还伴有恶心、

疼痛程度为中度，频率约为每周服用止痛药后症状有所缓解，但呕吐现象，有时伴有视力模糊，

2-3次，每次持续时间为1-2小时。近一个月来症状有加重的趋势。睡眠质量下降，食欲不振等伴随

症状。

现病史

病程经过症状演变

患者于2个月前开始出现右上腹疼痛，疼痛多在饭后加剧，伴随恶心、呕吐，

呈持续性隐痛，与饮食无关，疼痛程偶有腹泻，近一个月来，疼痛加剧，

度逐渐加重，已影响日常生活。体重下降约3公斤，夜尿增多。

诊疗经过

患者曾于当地医院就诊，进行过肝功

能检查，结果显示ALT和AST升高，

尿常规检查提示尿蛋白阳性，但未明

确诊断。

伴随症状

消化不