工伤调解协议书.docxVIP

?甲方（用人单位）：

名称：______________________

法定代表人：________________

地址：____________________

联系电话：________________

乙方（劳动者）：

姓名：____________________

性别：____________________

身份证号：________________

地址：____________________

联系电话：________________

鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现甲、乙双方在平等、自愿、公平、合法的基础上，经友好协商，就乙方工伤赔偿事宜达成如下协议：

一、工伤事故经过

乙方于____年__月__日在甲方位于__________（工作地点）从事__________（工作内容）时，因____________________（事故原因）导致受伤。事故发生后，乙方被立即送往__________医院进行救治，经诊断为____________________（具体伤情）。

二、双方确认的工伤事实及责任

1.甲、乙双方一致确认，乙方此次受伤属于工伤，甲方对此承担相应的工伤赔偿责任。

2.甲方已为乙方缴纳了工伤保险，乙方同意在工伤认定及劳动能力鉴定程序完成后，按照国家及当地工伤保险政策的规定，积极协助甲方办理相关工伤保险理赔手续。

三、赔偿项目及金额

1.医疗费

乙方因工伤事故产生的医疗费用共计人民币______元（大写：______元整），该费用已由甲方先行垫付。乙方应向甲方提供完整、真实的医疗费用票据及相关病历资料，以便甲方办理工伤保险报销手续。经双方核算，扣除工伤保险报销金额后，甲方实际承担的医疗费用为人民币______元（大写：______元整）。

2.停工留薪期工资

根据乙方的伤情及相关规定，双方确定乙方的停工留薪期为自受伤之日起______个月。乙方在停工留薪期内的工资福利待遇不变，由甲方按月支付。经核算，乙方停工留薪期工资共计人民币______元（大写：______元整）。甲方已支付乙方停工留薪期工资人民币______元（大写：______元整），尚需支付人民币______元（大写：______元整）。

3.护理费

考虑到乙方受伤后生活需要护理，双方协商确定甲方需支付乙方护理费。护理费标准为每日人民币______元，护理期限为自受伤之日起______天。护理费共计人民币______元（大写：______元整）。甲方已支付乙方护理费人民币______元（大写：______元整），尚需支付人民币______元（大写：______元整）。

4.伙食补助费

按照当地工伤职工伙食补助标准，乙方的伙食补助费为每日人民币______元，住院天数为______天。伙食补助费共计人民币______元（大写：______元整）。甲方已支付乙方伙食补助费人民币______元（大写：______元整），尚需支付人民币______元（大写：______元整）。

5.一次性伤残补助金

经劳动能力鉴定，乙方的伤残等级为______级。根据工伤保险政策规定，甲方应支付乙方一次性伤残补助金。一次性伤残补助金的标准为乙方本人______个月的工资，乙方月工资为人民币______元。因此，一次性伤残补助金共计人民币______元（大写：______元整）。甲方应在本协议签订后______个工作日内将该款项支付至乙方指定账户。

6.一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金

鉴于乙方与甲方解除劳动关系，根据当地工伤保险政策及相关规定，甲方需支付乙方一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。经双方协商，一次性工伤医疗补助金为人民币______元（大写：______元整），一次性伤残就业补助金为人民币______元（大写：______元整）。两项补助金共计人民币______元（大写：______元整）。甲方应在本协议签订后______个工作日内将该款项支付至乙方指定账户。

7.后续治疗费

双方协商一致，甲方同意支付乙方后续可能产生的与本次工伤相关的治疗费。具体支付方式为：如乙方在后续治疗过程中实际发生费用，凭有效票据经甲方审核后，甲方按照国家及当地医疗保险政策规定承担应由甲方承担的部分。预计后续治疗费为人民币______元（大写：______元整），甲方应在乙方提供相关费用票据后的______个工作日内支付。

8.其他费用

乙方在工伤治疗及康复期间，因交通、通讯等产生的费用共计人民币___