脑卒中规范化培训缺血性卒中诊断.pptx

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卒中部位？

前循环

后循环

脑干

小脑

;定向诊断—“MIDNIGHTS”原则;WHO对卒中或TIA引起的症状和体征的定义;

;定向诊断—“火眼金睛”;FernandesPM,etal.Strokes:mimicsandchameleons.PractNeurol.;13(1):21-8;定向诊断—特殊意识障碍及鉴别;眩晕的分类;;临床特点;病例1孤立性眩晕

75岁女性，眩晕伴呕吐10h入院。病态窦房结综合征和美尼尔综合症病史，安装有永久起搏器。检查发现患者有房颤、共济失调步态、眼震（快相向左）和明显的站立不稳。误诊为复发性美尼尔综合症，后MRI发现左侧小脑半球的脑梗死。;概念：一般指以急性眩晕为重要症状，或伴眼震、恶心及呕吐，步态不稳，患者一般难以忍受头动带来的眩晕感，常不伴有局灶性神经功能缺损（意识、言语、感觉及运动等）及听力学的证据。

孤立性眩晕与卒中有关性

1）中国台湾李静枝等研究发现，以孤立性眩晕住院的患者，随访4年，6.1%发生卒中，而对照组概率是1.9%。

2）韩国金敏泛等发现，伴有自发性眼震的急性眩晕，4.9%最终确诊为椎基底动脉系统卒中。

3）克伦克等研究发现，在头晕的病因中，周围性前庭病变占44%，中枢性前庭病变占11%，精神原因占16%，其他原因占26%，原因不明者占13%。;病例2单瘫

70岁女性，体现为突发右腿无力1小时，后完全缓和。右腿无力第二天再次出现，遂去医院就诊。既往类风湿关节炎。检查发现右腿轻度无力，最初诊断为脊髓病。后头MRI示左侧大脑前动脉供血区梗死。;病例3谵妄

79岁男性、散步回家时发现不能识别自己的房屋，尽管他的妻子在窗边挥手。遂被入院治疗，患者体现为言语增多、多次在医院走丢。无其他症状和神经缺损体征。既往有阵发性房颤和高血压。头颅CT显示右侧额叶皮层梗死。;病例4马尾综合征

75岁女性，体现为午夜出现双下肢无力和麻木。既往有高血压、糖尿病病史。一月前出现过血尿。患者重要体现为午夜出现的后背放射性疼痛，从上至下，放射到小腿。随即双下肢疼痛、麻木和感觉异常，并且不能行走，查体为急性驰缓性瘫、腱反射消失、感觉平面位于T11和尿潴留。MRI检查示T9到圆锥的梗死。;对卒中精确迅速诊断可以及时治疗并明显改善预后，不过有些卒中并不能直接诊断，需重视假性卒中和卒中的不经典体现的识别。

对于急性期起病伴有神经缺损症状的患者，在临床工作中要坚持一种准则，“卒中的少见体现的也许要不小于少见病的常见体现”。

对于不能鉴别与否为卒中所致的神经功能缺损，如头MRI不可用的时候，若处在时间窗内医生应积极予以rt-PA溶栓治疗，尤其是怀疑后循环卒中的。同步应警惕假卒中所带来的出血风险并告知患者及家眷。;定位诊断;;定位诊断—大脑前动脉脑梗死

;定位诊断—大脑中动脉脑梗死

;定位诊断—大脑中动脉脑梗死

;定位诊断—大脑后动脉脑梗死

;血管区域;1.确定脑干水平的损害

??颅神经+脑干功能障碍—交叉体征

??后组颅神经—延髓??

中组颅神经—桥延或脑桥??

3、4对颅神经—中脑脑干功能障碍?

?■意识障碍：累及脑干网状激活系

??■呼吸节律变化：???

→中枢性过度换气—中脑上

???→长吸气—脑桥上端?

??→共济失调性呼吸—延髓上端

??■眼球位置和运动异常（见右图）

??■植物神经损害：中枢性高热-脑桥下部

??■瞳孔变化;定位诊断—延髓常见综合征定位;定位诊断—脑桥常见综合征定位1;定位诊断—脑桥常见综合征定位2;定位诊断—中脑常见综合征定位;类别;定位诊断—意识障碍定位;;定位诊断—皮质/脑桥侧视中枢的病变鉴别;;;（一）初始检查——重要目的是进行溶栓指证的紧急筛查;1.神经影像学检查

CT检查,病后24-48小时逐渐显示低密度梗死灶

病后2~3周“模糊效应”--CT难以辨别病灶;MRI清晰显示初期缺血性梗死,梗死后数h

T1WI低信号\T2WI高信号病灶;DSA

发现血管狭窄与闭塞部位;老年、严重卒中（NIHSS≥10；年龄≥70岁）

既往不一样动脉分布区栓塞

空间多发（前后循环同步梗死、双侧梗死）

时间多发（不一样步间的梗死灶）

其他系统性血栓栓塞的征象

（肾脏和脾脏的楔形梗死、Osler结节、Blue-toe综合征）

梗死血管分布重要是皮层或皮层下大灶豆纹动脉区梗死

MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）;项目;;定性诊断—心源性/动脉源性

;定性诊断—心源性/动脉源性

;患者全XX,男性，63岁，因“突发头晕、右侧肢体无力14小时