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住院收费合同范本

第一篇范文：合同编号：__________

甲方（患者）：____________________

乙方（医疗机构）：__________________

鉴于甲方因疾病需要住院治疗，乙方同意为甲方提供医疗服务，双方经友好协商，就甲方在乙方处住院期间的费用收取事宜，达成如下协议：

一、住院治疗

1.甲方因疾病需要住院治疗，自愿选择乙方提供的医疗服务。

2.甲方应在乙方指定的住院病区接受治疗，并遵守乙方各项规章制度。

3.乙方应按照医疗规范和操作规程，为甲方提供必要的医疗服务。

二、费用收取

1.甲方住院期间产生的医疗费用，包括但不限于床位费、治疗费、药品费、检查费、检验费等，均按照乙方收费标准执行。

2.乙方应在甲方住院期间，向甲方提供详细费用清单，甲方有权查阅。

3.甲方应按照乙方要求，在住院期间预交一定数额的住院押金。

4.甲方住院期间，如需增加治疗项目或药品，乙方应及时告知甲方，并经甲方同意后方可实施。

5.甲方住院期间，如需出院转院，乙方应提前告知甲方，并协助甲方办理相关手续。

三、费用结算

1.甲方在住院期间产生的医疗费用，乙方应在甲方出院后一定期限内（具体期限由双方协商确定）进行结算。

2.甲方应按照乙方提供的费用清单，及时支付医疗费用。

3.甲方在支付医疗费用时，可采取现金、转账、信用卡等支付方式。