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演讲
XXX
2025-03-13
日期
产科病例书写规范
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病例书写基本要求
产科病例书写内容要点
产科诊断与治疗方案书写规范
产科手术记录与术后随访要求
产科病例书写常见问题与改进措施
总结与展望
PART
01
病例书写基本要求
诊断依据
病例书写需包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、体格检查、实验室及影像学检查、诊断、治疗计划等要素，确保诊断依据充分。
诊断明确
病程记录
准确性与完整性
主要诊断及次要诊断需明确，诊断名称应规范，尽量使用ICD编码。
详细记录患者病情演变及诊疗过程，包括重要阳性体征、阴性体征、实验室及影像学检查结果，以及治疗措施和
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