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临床护理不良事件案例2025

一一

患者安全是切护理工作的重中之重，没有了安全，其他切都是空谈。

近年来，患者安全问题已成为了公众及医疗机构广泛关注的核心健康议题。

我们的«三级肿瘤医院等级评审实施细则〉〉中也明确提到要重视患者安全，

每年至少开展一次全院不良事件警示教育。

笔者从事临床护理工作23年，总结了9例在身边发生的，或是听闻、

目睹的临床工作中具有警示作用的典型案例，与大家分享。但愿对我们的

护理同仁有所警示与帮助。

案例1：负压引流见胃液，患者仍反流险误吸案例分享：患者，女，腹痛、

腹胀，肛门停止排气排便以＂肠梗阻＂入院。19:00护士遵医嘱行胃肠减

压，负压引流瓶随即引出墨绿色胃液200ml。次晨8:00交班时，患者口

腔内可见墨绿色胃内容物，症状未减轻。处理：责任护士检查患者腹部膨

隆，诉仍腹胀、腹痛，用20ml空针抽吸出胃液400ml,调整位置后，

插胃管到60cm,又抽出200ml，抽吸过程中空针反复被堵，最终抽出约

900ml墨绿色胃内容物，患者腹胀明显减轻。思考：胃肠减压怎么才算有

效呢？1见胃内容物就是胃肠减压有效了？其实，这只能证明胃管在胃内；

2引流液未增加的原因：没有了？堵管？深度不够？（需要综合考虑）。分

析l．重视主诉：该患者的主诉症状并未减轻；

2重视床头交接班：评估、抽吸、体位、检查；3．重视胃管深度的调整：

深插10cm，胃管的头端尽可能靠近幽门，处千胃的较低位置，更利千引

流。4随时堵管的可能，怎么处理？（定时挤捏、冲洗）

只有动态观察，发现问题及时解决，才能体现我们护士的专业价值。

案例2:导尿时尿管脱出致尿道损伤案例分享：男性患者，需留置尿管，

气袭注水时，患者突然咳嗽，膨大的尿管脱出，尿道口见有少量血液流出。

更换导尿包后再次导尿，尿道口仍少量血液流出，请泌尿外科会诊，未做

其他处理。第二天未再流血，但出现发热，血压下降，转入重症监护室治

疗。转科后诊断：休克，感染。

分析：关千男性导尿操作，教科书中描述：插入尿道20~22cm左右，见

尿液流出后再插入1~2cm，只是针对普通尿管留取尿液、膀胱灌注治疗、

暂时解除导尿涨留等。留置尿管需见尿液流出再插入7~10cm后，气袭

注水。

留置尿管距离尿管头端约2.5cm处有小气袭，因此见尿后再插入1~

2cm是不够的。

案例3:下肢静脉血栓患者热水袋保暖致足踝烫伤案例分享：患者老年女

性，下肢静脉血栓，末梢循环差。家属因感患者双下肢凉，予热水袋保暖，

20:00护士发现患者左内踝处出现2X3cm红斑为1度烫伤，家属拒绝处

理，次日16:00局部出现水泡，无菌技术下抽吸渗液，予湿润烧伤膏外

敷。

分析：1患者高龄，下肢静脉血栓形成，需要注意保暖，但禁止对患肢热

敷、按摩，以免造成皮肤溃疡或血栓脱落，有烫伤的危险。所以我们宣教

时要有针对性，抓住主要问题，以引起家属的重视。

2．

烫伤出现水泡时，要保护好水泡，尤其在渗出期，尽量不要抽吸渗液，

可外涂菏层湿润烧伤膏，绷带松软包扎，防止破溃。

案例4：硝酸甘油输液快血压下降案例分享：患者介入术中血压

200/mmHg给予硝酸甘油10mg静滴，血压维持在140/90mmHg,

156，

护士用粗记号笔记录药名千输液袋空白处，未与医生交班，未与责护交接。

责护未看到输液用药标识，为促进造影剂排泄，擅自加快输液速度，10

分钟后患者血压70/SOmmHg

。

分析：介入、手术、转科交接记录单