医疗费赔偿协议书范本2025年通用.docxVIP

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME

甲方：XXX

乙方：XXX

20XX

COUNTRACTCOVER

专业合同封面

RESUME

PERSONAL

医疗费赔偿协议书范本2025年通用

本合同目录一览

1.协议双方基本信息

1.1双方名称

1.2双方法定代表人或授权代表

1.3双方联系方式

1.4双方住所地

2.事故发生情况

2.1事故发生时间

2.2事故发生地点

2.3事故发生原因

2.4事故经过

3.伤者基本信息

3.1伤者姓名

3.2伤者性别

3.3伤者年龄

3.4伤者身份证号码

3.5伤者联系方式

3.6伤者家庭住址

4.伤者伤情及治疗情况

4.1伤者伤情诊断

4.2伤者治疗过程

4.3伤者医疗费用

4.4伤者后续治疗计划

5.赔偿范围及标准

5.1赔偿范围

5.2赔偿标准

5.3赔偿金额

6.赔偿方式及期限

6.1赔偿方式

6.2赔偿期限

6.3赔偿支付方式

7.争议解决方式

7.1争议解决机构

7.2争议解决程序

7.3争议解决费用

8.违约责任

8.1违约情形

8.2违约责任承担

8.3违约赔偿标准

9.合同生效及解除

9.1合同生效条件

9.2合同解除条件

9.3合同解除程序

10.合同附件

10.1附件一：医疗费用清单

10.2附件二：伤者伤情证明材料

10.3附件三：其他相关证明材料

11.合同变更及补充

11.1合同变更条件

11.2合同变更程序

11.3合同补充内容

12.合同解除及终止

12.1合同解除条件

12.2合同终止条件

12.3合同解除及终止程序

13.合同签订及生效日期

13.1合同签订日期

13.2合同生效日期

14.其他约定事项

14.1双方权利义务

14.2法律适用

14.3合同份数

14.4合同签署

第一部分：合同如下：

1.协议双方基本信息

1.1双方名称

甲方：医疗机构名称

乙方：患者姓名

1.2双方法定代表人或授权代表

甲方代表：医疗机构法定代表人

乙方代表：患者本人或法定代理人

1.3双方联系方式

甲方联系方式：医疗机构联系电话

乙方联系方式：患者联系电话

1.4双方住所地

甲方住所地：医疗机构注册地址

乙方住所地：患者居住地址

2.事故发生情况

2.1事故发生时间

2005年1月1日

2.2事故发生地点

甲方医疗机构内

2.3事故发生原因

因甲方医疗机构在诊疗过程中存在过错，导致乙方受伤

2.4事故经过

乙方在甲方医疗机构接受治疗过程中，因医疗设备故障导致意外受伤

3.伤者基本信息

3.1伤者姓名

3.2伤者性别

男

3.3伤者年龄

30岁

3.4伤者身份证号码

11010119870101

3.5伤者联系方式3.6伤者家庭住址

北京市朝阳区路号

4.伤者伤情及治疗情况

4.1伤者伤情诊断

左侧肋骨骨折

4.2伤者治疗过程

住院治疗10天，期间进行药物治疗和物理治疗

4.3伤者医疗费用

医疗费用总计人民币10,000元

4.4伤者后续治疗计划

门诊复查，根据医生建议进行后续治疗

5.赔偿范围及标准

5.1赔偿范围

包括医疗费用、误工费、护理费、营养费等

5.2赔偿标准

医疗费用：实际发生费用10,000元

误工费：根据伤者月收入计算，赔偿金额为5,000元

护理费：根据护理期限和护理人数计算，赔偿金额为3,000元

营养费：根据营养期限和营养标准计算，赔偿金额为2,000元

5.3赔偿金额

合计赔偿金额为20,000元

6.赔偿方式及期限

6.1赔偿方式

甲方一次性支付乙方赔偿金额

6.2赔偿期限

自本合同签订之日起15个工作日内

6.3赔偿支付方式

甲方将赔偿金额通过银行转账方式支付至乙方指定的银行账户

7.争议解决方式

7.1争议解决机构

双方协商解决

7.2争议解决程序

如协商不成，双方可向医疗机构所在地人民法院提起诉讼

7.3争议解决费用

争议解决过程中产生的费用由败诉方承担

8.违约责任

8.1违约情形

甲方未能按照本合同约定的时间支付赔偿金的，视为违约。

乙方未能按照本合同约定提供真实、完整的个人信息和证据的，视为违约。

8.2违约责任承担

甲方违约的，应向乙方支付赔偿金总额的10%作为违约金，并承担相应的法律责任。

乙方违约的，应赔偿甲方因此遭受的直接经济损失，并承担相应的法律责任。

8.3违约赔偿标准

甲方违约赔偿标准：每逾期一天，赔偿金总额的1%。

乙方违约赔偿标准：根据实际情况确定，但不得低于实际损失。

9.合同生效及解除

9.1合同生效条件