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脑损伤后癫痫发作的诊治江苏省人民医院朱晓军

癫痫〔epilepsy，EP〕？是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍；特征：突然，一过性；表现：随异常放电的神经元在大脑中的部位不同，而有多样表现。

原发性〔功能性〕：起因不明；继发性〔病症性〕：能找到病因；大发作〔全身性发作〕小发作精神运动性发作〔复杂局部性发作，颞叶癫痫〕局限性发作一侧口角、手指或足趾的发作性抽动或感觉异常，可扩散至身体一侧。遗传因素所致局部性或全面性发作药物治疗效果好癫痫分类意识丧失，全身肌肉强直/阵挛性抽搐，口吐白沫；短暂〔5-10秒〕意识障碍，无全身痉挛，每日可屡次发作，有时伴节律性眨眼、低头、两眼直视、上肢抽动1、单纯意识障碍发作：持续数秒至数分钟的意识障碍，精神活动与躯体运动停止；发作后不能回忆；2、认知发作：似曾相识〔熟悉感〕，旧事如新〔陌生感〕，失去亲近感，非真实感；3、情感发作：恐惧、愤怒、抑郁、喜悦或不愉快等发作；4、精神知觉性发作：错觉〔自身与环境之间空间关系的变化〕，一般持续数秒；幻觉5、自动症：目的不明确的运动或行为发作，如进食性自动症，表情自动症，姿势自动症，刻板运动，梦游症，昼游症；发作后多不能回忆，持续数秒至数分钟。各种原因的脑损伤所致，不同年龄的原因不一致遗传因素起一定的作用药物疗效较差

导致癫痫的脑损伤原因脑血管病脑外伤脑肿瘤缺氧性脑病

影响癫痫发作因素觉醒与睡眠周期：全面性发作多在晨醒后及黄昏时发作〔觉醒癫痫〕，有的在睡入后和觉醒前发作〔睡眠癫痫〕，有的觉醒及睡眠时均有发作〔不定期癫痫〕；内分泌改变：月经初潮发病，经前或经期发作频繁或加剧〔经期性癫痫〕；妊娠期发作或病症加重〔妊娠癫痫〕

诱因：发热、过量饮水、过度换气、饮酒、缺眠、过劳、饥饿；药物：美解眠、丙咪嗪、戊四氮，突然撤除抗痫药；刺激：视觉、听觉、嗅觉等；精神因素：冲动、受惊、玩牌等〔精神放射性癫痫〕

癫痫辅助检查EEG、BEAM、Holter：可见明确病理波、棘波、尖波、棘-慢波或尖-慢波；头颅影像学检查CSF检查

外伤性癫痫是颅脑损伤后严重的并发症，尤其是重型颅脑损伤，发病率在0.5%～50%；分类：早期癫痫：一般发生于伤后1周内，占5%〔1／3发生在伤后1小时内，1／3发生在24小时内，1／3发生在伤后2～7天〕。病因可能由于颅内出血、凹陷骨折刺激、脑损伤愈合和继发脑损伤所致。约25%的早期癫痫病人开展为晚期癫痫。晚期癫痫：出现于伤后1周以上至数年，多由于脑组织瘢痕形成、脑萎缩及颅内并发症(如血肿、脑脓肿等)所致。

外伤性癫痫发作的3个顶峰：伤后1个月伤后半年伤后1年。绝大多数病例发作出现于伤后2年内；5年以上无发作者，出现发作的时机那么极小。如发作也要考虑其他因素存在。

外伤性癫痫的发生指标：脑损伤部位：大脑皮质运动区、海马及杏仁核的损伤最常发生癫痫，其中运动区的损伤尤易出现，且潜伏期短；其次是颞叶内侧损伤所致的精神运动型发作。脑损伤类型：硬脑膜下血肿癫痫的发生率约为30%～36%，硬脑膜外血肿及额叶凹陷骨折的发生率为9%～13%。伤后有严重呼吸困难者癫痫的发生率要高。开放性脑损伤的发生率较闭合性者为高。脑穿通伤较非穿通伤癫痫的发生率高5～10倍。脑损伤严重程度：一般说来，脑损伤的程度愈重，发生癫痫的可能性就愈大。通常外伤性癫痫主要集中在青年，性别男多于女(约4∶1)。这可能与该组人群外伤发生率高有关。

外伤性癫痫的发生机制目前尚不完全清楚。脑血循环的改变→神经细胞受到刺激→过度异常放电→脑细胞的O2、Glu↓→代谢产物↑、血脑屏障破坏→神经细胞损害↑→癫痫发作脑膜-脑瘢痕和胶质增生→毛细血管↓，神经细胞破坏，↓神经元突起的新生；↓牵拉脑组织灰质缓慢萎缩

血脑屏障〔运输及扩散血液和脑组织间化学物质〕破坏；神经元-胶质关系〔离子缓冲系统，控制神经细胞膜内外离子使其保持平衡〕破坏；轴突侧支抑制系统〔抑制神经细胞的兴奋性，促进细胞膜复极化〕破坏；生化改变：与乙酰胆碱结合能力↓，谷氨酸代谢↓，恢复和维持细胞内钾浓度的能力↓

外伤性癫痫药物治疗原那么预防性服药不能阻止外伤性癫痫的发生；一月内癫痫发作2次及以上者需服用抗痫药；先用常用的药物，用一种并足够剂量开始，无效时逐渐加量，再无效时可联合用药；药物治疗应连续，更换或增减均应逐渐进行，突然停药常可导致严重的癫痫发作；定期检测是否到达有效血药浓度，并定期检查血象、肝功，如有过敏或中毒病症，应及时停药或换药。

外科手术指证经屡次EEG检查证实一侧大脑半球有固定局限的癫痫灶；病灶一般应在非功能区；符号上述条件的病例经系统药物治疗无效。手术总有效率在85%左右；局部病人术后仍需服药，只是癫痫发作的次数显著减少。

癫痫持续状态指持续、频繁的癫痫发作，发作