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死亡护理病历讨论记录范文

一、基本资料

患者男性，78岁。因“反复胸闷、气促10余年，加重伴呼吸困难3天”于20XX年X月X日入院。患者有吸烟史50年，平均20支/天，已戒烟5年。无饮酒等其他不良嗜好。

主诉

反复胸闷、气促10余年，加重伴呼吸困难3天。

现病史

患者10余年前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可缓解，未予重视及正规治疗。此后上述症状反复发作，且发作频率逐渐增加，程度逐渐加重。近3天来，患者胸闷、气促症状明显加重，伴有呼吸困难，不能平卧，咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，无发热、咯血等不适。遂至我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重、心力衰竭”收入院。

既往史

有慢性阻塞性肺疾病病史10余年，平时规律使用沙丁胺醇气雾剂、噻托溴铵粉吸入剂等药物治疗。有高血压病史15年，最高血压达180/100mmHg，规律服用氨氯地平片降压治疗，血压控制尚可。有冠心病病史8年，曾因急性心肌梗死于外院行冠状动脉支架置入术。

二、体检结果

体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸30次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神萎靡，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张。桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在哮鸣音及湿啰音。心界向左下扩大，心率110次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下3cm，质韧，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。

辅助检查报告

血常规：白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白120g/L，血小板200×10?/L。

血气分析：pH7.32，PaO?50mmHg，PaCO?60mmHg。

胸部CT：双肺纹理增多、紊乱，肺气肿表现，双肺散在斑片状模糊影。

心脏超声：左心房、左心室增大，左心室射血分数35%，二尖瓣中度反流。

BNP：5000pg/ml。

三、诊断结论

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重

2.Ⅱ型呼吸衰竭

3.冠心病陈旧性心肌梗死冠状动脉支架置入术后心力衰竭（心功能Ⅳ级）

4.高血压病3级（极高危）

治疗计划

1.一般治疗：卧床休息，持续低流量吸氧，心电监护，记24小时出入量。

2.呼吸支持治疗：给予无创正压通气，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留。

3.抗感染治疗：根据痰培养及药敏试验结果选用敏感抗生素，目前经验性给予头孢他啶抗感染治疗。

4.支气管扩张剂：使用沙丁胺醇气雾剂、异丙托溴铵气雾剂雾化吸入，缓解支气管痉挛。

5.糖皮质激素：静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠，减轻气道炎症。

6.利尿治疗：给予呋塞米静脉注射，减轻心脏前负荷，缓解水肿症状。

7.强心治疗：使用地高辛片口服，增强心肌收缩力。

8.降压治疗：继续服用氨氯地平片控制血压。

四、病程记录

20XX年X月X日入院第1天

患者入院后立即给予持续低流量吸氧、心电监护、无创正压通气等治疗。急查血常规、血气分析、胸部CT、心脏超声等检查。目前诊断明确，给予头孢他啶抗感染、沙丁胺醇气雾剂及异丙托溴铵气雾剂雾化吸入、甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注、呋塞米静脉注射、地高辛片口服等治疗。密切观察患者生命体征、神志、呼吸等变化。

20XX年X月X日入院第3天

患者呼吸困难较前稍有缓解，但仍不能平卧，咳嗽、咳痰症状减轻。复查血气分析：pH7.35，PaO?60mmHg，PaCO?55mmHg。血常规：白细胞9.0×10?/L，中性粒细胞百分比75%。继续目前治疗方案，加强呼吸道护理，鼓励患者咳嗽、咳痰。

20XX年X月X日入院第7天

患者病情逐渐加重，呼吸困难明显，端坐呼吸，口唇发绀加重。心率130次/分，呼吸40次/分，血压160/100mmHg。复查心脏超声：左心室射血分数30%。考虑患者心力衰竭进一步加重，调整治疗方案，加大呋塞米剂量，加用硝普钠静脉泵入，降低心脏前后负荷。同时请心内科会诊协助治疗。

20XX年X月X日入院第10天

患者病情持续恶化，出现意识模糊，呼之不应。心率140次/分，呼吸浅快，血压测不出。立即给予心肺复苏、气管插管、机械通气等抢救措施。同时给予肾上腺素、多巴胺等血管活性药物维持血压。经积极抢救30分钟后，患者心跳、呼吸仍未恢复，心电图呈一条直线，宣布临床死亡。

护理记录

20XX年X月X日入院第1天

患者入院时神志清楚，精神萎靡，端坐呼吸，口唇发绀。遵医嘱给予持续低流量吸氧、心电监护、无创正压通气等治疗。协助患者取舒适体位，保持呼吸道通畅，指导患者有效咳嗽、咳痰。观察患者生命体征、神志、呼吸等变化，每15-30分钟记录1次。准确记录24小时出入量。

20XX年X月X日入院第3天

患者呼吸困难稍有缓解，能配合无创正压通气治疗。加强呼吸道护理，定时为患者翻身、拍背，