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自带药品输液协议书8篇

篇1

甲方（患者）：[患者姓名]，性别：[患者性别]，年龄：[患者年龄]

乙方（医院）：[医院名称]

鉴于甲方因疾病需要在乙方医院进行输液治疗，并希望使用自带药品，经双方友好协商，达成如下协议：

一、药品来源与使用

1.甲方提供的药品必须是在合法药店购买，具有合法来源，并提供相关购买凭证。

2.乙方在接收甲方自带药品时，应对药品进行严格的检查和验收，确保药品的质量和安全。

3.甲方在使用自带药品时，应遵循乙方的输液治疗规范，确保输液的安全和有效。

二、责任与义务

1.乙方应提供专业的医疗团队，对甲方的输液治疗进行全程监控和指导，确保治疗的安全和效果。

2.甲方在输液过程中，应积极配合乙方的医疗团队，如实告知自身健康状况和药物过敏史等重要信息。

3.若因甲方自带药品存在质量问题或甲方不配合治疗导致的不良后果，甲方应自行承担相应责任。

三、费用与支付

1.甲方使用自带药品进行输液治疗，应按照乙方的收费标准支付相关费用，包括但不限于药品费、输液费、治疗费等。

2.乙方应提供详细的费用清单，并确保费用的合理性和透明度。

3.甲方在支付费用时，应确保支付方式的合法性和安全性。

四、合同终止与解除

1.本协议自双方签字之日起生效，有效期为[合同有效期]。

2.在合同有效期内，若甲方需要终止合同，应提前书面通知乙方，并说明原因。乙方在收到通知后，应及时处理并退还甲方已支付但未使用的费用。

3.若乙方发现甲方自带药品存在严重质量问题或甲方存在严重不配合治疗行为，乙方有权单方解除合同，并保留追究甲方责任的权利。

五、争议解决与适用法律

1.双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。若协商无果，任何一方均可向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

2.本协议的签订、履行和解释均适用中华人民共和国相关法律法规。

六、其他事项

1.双方在签订本协议时，应仔细阅读协议内容，并确保充分理解各自的权利和义务。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

3.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充，补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（患者）：[患者签字]

日期：[签订日期]

乙方（医院）：[医院公章]

法定代表人（签字）：[法定代表人签字]

日期：[签订日期]

篇2

甲方（患者）：[患者姓名]，性别：[患者性别]，年龄：[患者年龄]

乙方（医疗机构）：[医疗机构名称]，地址：[医疗机构地址]

鉴于甲方因疾病需要在乙方医疗机构进行输液治疗，并自带药品，为明确双方的权利和义务，特此签订本协议书。

第一条：协议目的

本协议旨在明确甲方自带药品输液治疗的相关事宜，确保双方权益得到保障。

第二条：甲方责任

1.甲方应提供自带药品的合格证明及使用说明，确保药品的合法性和安全性。

2.甲方应遵守乙方的诊疗规范，配合医务人员完成输液治疗。

3.甲方应如实地向医务人员告知自身健康状况和过敏史等相关信息。

4.甲方应按照本协议约定支付相关费用。

第三条：乙方责任

1.乙方应对甲方提供的药品进行验收，确保药品符合使用要求。

2.乙方应提供符合规范的输液设施和医务人员，确保输液治疗的安全和有效。

3.乙方应告知甲方输液治疗的风险和注意事项，并取得甲方的同意。

4.乙方应妥善保管甲方提供的药品，并按照规定进行使用和管理。

第四条：服务内容

1.乙方为甲方提供自带药品的输液治疗服务。

2.乙方根据甲方提供的药品和使用说明，制定合理的输液方案。

3.乙方在输液治疗过程中，应密切观察甲方的反应和状况，确保安全。

4.乙方提供输液治疗服务后，应出具相应的治疗证明和费用明细。

第五条：费用与支付方式

1.甲方应按照本协议约定支付输液治疗的相关费用。

2.具体费用包括药品费、输液费、医务人员服务费等，详见费用明细。

3.甲方可以选择现金、银行卡或第三方支付平台等方式进行支付。

4.乙方应提供收费凭证，确保费用的合法性和透明度。

第六条：协议期限与终止

1.本协议自签订之日起生效，有效期为[协议期限]。

2.协议期满或提前终止时，乙方应退还甲方未使用的药品费用。

3.甲方如有违反本协议规定的行为，乙方有权终止服务并追究其责任。

4.乙方如有违反本协议规定的行为，甲方有权解除协议并要求